Na Varuha človekovih pravic Republike Slovenije (Varuh) se je obrnil pobudnik in navajal težave z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Pobudnik je sprva prejel odločbo imenovanega zdravnika (prva odločba), s katero je bilo odločeno, da je od 31. 5. 2025 dalje zmožen za delo. Po njegovem mnenju ta odločitev ni bila pravilna, zato je pravočasno vložil pritožbo. ZZZS o njej ni odločil v predpisanem roku, temveč je imenovani zdravnik izdal novo, drugo odločbo, s katero je delno nadomestil prvo odločbo. Šele potem je Zdravstvena komisija ZZZS odločila o pritožbi in ji ugodila, ni pa priznala pobudnikovih stroškov pravnega zastopanja. Pobudnik je menil, da gre za nepravilno in nezakonito ravnanje, zato je pobudo posredoval Varuhu.

Varuh je v postopku opravil poizvedbo na ZZZS in izpostavil več težav. Najprej je opozoril na neskladnost prve odločbe s predpisi. Po določbah 81. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) ima imenovani zdravnik pooblastilo, da odloča o začasni nezmožnosti za delo, ne pa da zavarovanca razglasi za »zmožnega za delo« od določenega datuma dalje. Takšna dikcija je po mnenju Varuha nezakonita, poleg tega pa prva odločba tudi ni vsebovala popolne obrazložitve, kot jo zahteva 214. člen Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP).

Druga odločba je bila problematična iz naslednjih razlogov. V njej je bilo zapisano, da delno nadomešča prvo odločbo, vendar brez pojasnila, v katerem delu in zakaj. Po mnenju Varuha je takšno nadomeščanje brez pravne podlage, saj je šlo za nova dejstva in novo dokumentacijo (dokazila), nastalo po izdaji prve odločbe, ki bi morala biti predmet samostojne presoje. S tem je bila ustvarjena pravna zmeda, saj ni bilo jasno, katere odločitve sploh veljajo.

Tretji sklop pripomb se je nanašal na odločbo Zdravstvene komisije, ki je odločala o pritožbi. V izreku odločbe ni bilo jasno navedeno, zakaj je pritožbi ugodeno, niti odločitev ni bila oblikovana v skladu z 246. členom ZUP, ki določa možne načine odločanja drugostopenjskega organa. Varuh je zato opozoril, da gre za odstopanje od zakonsko dopustnih možnosti, kar ogroža načelo pravne varnosti.

Najbolj sporno vprašanje pa se je nanašalo na stroške postopka. Zdravstvena komisija je zavrnila zahtevo za povrnitev stroškov pravnega zastopanja pobudnika z obrazložitvijo, da postopek ni bil začet po uradni dolžnosti. Varuh s tem ni soglašal. Izpostavil je, da odločanje imenovanega zdravnika poteka na podlagi predloga osebnega zdravnika in torej po uradni dolžnosti, saj osebni zdravnik ne vlaga zahteve v imenu pacienta, temveč zgolj poda strokovni predlog. V takih postopkih ne gre za samostojno pravico zavarovanca, temveč za nadzorni postopek ZZZS nad začasno zadržanostjo z dela. Če se zavarovanec želi pritožiti, mora to storiti zaradi varstva svojih pravic, zato bi mu morali biti stroški priznani, še posebej ob dejstvu, da je bil v pritožbenem postopku uspešen. Varuh se je pri tem skliceval tudi na sodno prakso Višjega delovnega in socialnega sodišča.

ZZZS je v odgovoru zagovarjal svoja stališča. Pri prvi odločbi so navedli, da imenovani zdravnik v skladu z zakonodajo lahko zaključi začasno zadržanost z določitvijo datuma ponovne zmožnosti za delo. Priznali so sicer, da je bila obrazložitev pomanjkljiva in dodali, da organ spodbuja uradne osebe k podrobnejšim obrazložitvam. Glede druge odločbe so se strinjali, da v ZUP res ni podlage za nadomeščanje prve odločbe, a so zatrdili, da se takšna praksa uporablja za hitrejše reševanje zadev. Kar se tiče stroškov zastopanja pobudnika, so se sklicevali na določbe ZZVZZ in sodno prakso, ki naj bi potrjevala njihovo stališče, da se stroški stranki (pobudniku) ne povrnejo.

Varuh je v zaključku poudaril, da bi imenovani zdravnik s prvo odločbo moral odločiti samo o predlogu osebnega zdravnika o začasni zadržanosti z dela do določenega datuma in v primeru nestrinjanja izdati negativno odločbo. Dejstvo, da je odločil, da je zavarovanec od določenega dne naprej zmožen za delo, je nezakonito in v nasprotju s pooblastili, saj lahko »bolniški stalež« po tem datumu znova odpre le osebni zdravnik. S tem je ZZZS posegel v pravno varnost pobudnika in ogrozil njegovo socialno varnost.

Pobuda je bila tako utemeljena. Varuh je zaključil, da je ZZZS v obravnavanem primeru kršil ZUP, ZZVZZ in načelo pravne varnosti iz 2. člena Ustave RS. Priporočil je, da ZZZS v prihodnje zagotovi zakonito in jasno odločanje, da spoštuje procesne garancije strank, odloča v zakonskih rokih in odpravi prakso, ki povzroča pravno negotovost in škoduje zaupanju ljudi v delo javnih institucij. 9.3-13/2025