Mag. Polona Brcar; Inštitut za varovanje zdravja

Uvod

Zdravstvena služba ima zaradi narave dela pomembno mesto pri preprečevanju in odkrivanju družinskega nasilja.

Organizacija zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov zdravniku omogoča vpogled v družino otroka in mladostnika in s tem možnost prepoznavanja znakov nasilja ali znakov motene družinske dinamike. Otrok in mladostnik vstopa v zdravstveni sistem na vseh treh ravneh zdravstvenega varstva zaradi različnih razlogov, bodisi da zaradi bolezni poišče pomoč pri osebnem zdravniku, preventivnem zdravniku ali v bolnišnici ali ga v okviru preventivnega programa povabimo na obisk. Zdravniki, ki izvajajo zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov so dodatno usposobljeni za delo na področju trpinčenja, zanemarjanja in zlorabljanja otrok in mladostnikov na podiplomskih izobraževanjih.

Za nadaljnje izboljšanje kakovosti dela na tem področju bomo morali v zdravstvenem sektorju pripraviti strokovne podlage in smernice za obravnavo otrok in mladostnikov, ki so žrtve družinskega nasilja in vsebinsko dopolniti izobraževalne programe.

Organizacija zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov 

Organizacija zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov v Sloveniji otrokom in mladostnikom omogoča visoko stopnjo dostopnosti.

-        Brez napotnice lahko obiščejo specialista pediatra, specialista šolske medicine ali zdravnika, ki je dodatno usposobljen na podiplomskem tečaju iz zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladine za delo z otroki in mladostniki.

-        Zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov je tudi lokacijsko blizu njihovega doma ali mesta šolanja (v zdravstvenih domovih ali zasebnih ordinacijah) tako, da otroci in mladostniki lahko tudi sami obiščejo zdravnika.

-        Ordinacije za otroke in mladostnike so praviloma prostorsko ločene od ordinacij za  odraslo populacijo, kar daje otrokom in mladostnikom občutek zasebnosti. Posebno mladostniki težko sprejemajo dejstvo, da se v čakalnici srečujejo z odraslimi ali celo s sosedi in z znanci, kar jih odvrača od obiska pri zdravniku.

-        Dejstvo, da si otroci in mladostniki lahko izberejo svojega zdravnika in ne zdravnika svojih staršev, povečuje zaupnost med pacientom in zdravnikom in daje otroku ali mladostniku prednost v obravnavi.

Prav v primerih družinskega nasilja taka organizacija dela daje večjo verjetnost, da bo otrok in mladostnik – žrtev nasilja - poiskala pomoč v zdravstvenem sistemu. Možnost, da si otroci in mladostniki praviloma izberejo svojega zdravnika in ne zdravnika staršev, daje tudi zdravniku moč v zagovarjanju otroka in mladostnika, ki je žrtev nasilja v družini.

Organizacija dela v zdravstvenem varstvu otrok in mladostnikov omogoča, da ob pogostem stiku z otrokom in mladostnikom ob različnih aktivnostih, ki jih predpisuje program preventivnega zdravstvenega varstva, daje zdravniku več možnosti, da prepozna znake družinskega nasilja pri svojih varovancih, otrokom in mladostnikom pa več prilik, da najdejo moč in nasilje razkrijejo.

-        Ob sistematičnem pregledu (8 pregledov v predšolskem obdobju in 7 v šolskem obdobju) zdravnik opravi razgovor z otrokom ali mladostnikom, njegovimi starši in razrednikom pri šolarjih in pregleda otroka ali mladostnika.

-        Pri namenskih pregledih praviloma zdravnik ali medicinska sestra opravi razgovor in usmerjen pregled otroka ali mladostnika (pregled zaradi cepljenja, pregled pred vstopom v vrtec, pregled po sistematiki, pred odhodom na organizirano zdravljenje…).    

-        Na timskih obravnavah otrok in mladostnikov zaradi učnih, vedenjski ali zdravstvenih težav več strokovnjakov obravnava otrokov oz. mladostnikov problem. Tak način obravnave osvetli otrokov problem z različnimi podatki in iz različnih zornih kotov ter lahko razkrije družinsko nasilje.

-        Podobno je pri razkrivanju družinskega nasilja v pomoč zdravniku sodelovanje z osebjem vrtca in šole, ki pogosto poznajo marsikatero podrobnost o družini, vedenju in učni uspešnosti otroka ali mladostnika in so vir pomembnih podatkov o vključevanju otroka ali mladostnika v vrstniško skupino in ožje ter širše družbeno okolje. 

-        Zdravstvena vzgoja, ki poteka individualno ob pregledu ali v skupinah daje možnost ozaveščanja otrok in mladostnikov ter njihovih staršev o pojavu in dinamiki družinskega nasilja ter o načinih zaščite.

Usposabljanje zdravnikov, ki izvajajo zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov 

Cilj izobraževanja zdravnikov je, da bi postali bolj občutljivi za prepoznavanje družinskega nasilja ter prepoznavanje znakov telesnega in duševnega trpinčenja, zlorabljanja in zanemarjanja. Na izobraževanjih zdravnike seznanimo s postopkom ukrepanja ob sumu na družinsko nasilje ter zakonodajo, ki jih zavezuje k ukrepanju. 

-        Te vsebine so obvezni del programa podiplomskega tečaja iz zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladine, ki je sestavni del specializacije iz pediatrije in zakonsko obvezen za vse zdravnike splošne medicine, ki izvajajo zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov. V izobraževanje so vključeni tudi strokovnjaki drugih strokovnih področji in sektorjev; sodniki, tožilci, policisti, kriminalisti, strokovnjaki centrov za socialno delo in šolske svetovalne službe. Ti z različnih zornih kotov predstavijo svoje delo z žrtvijo in družino, delo v kriznih timih in seveda svoje videnje sodelovanja z zdravniki. 

-        V času kroženja specializantov pediatrije po otroških oddelkih in drugih oddelkih posvečajo mentorji večjo pozornost posredovanju znanja na področju prepoznavanja znakov telesnega in duševnega nasilja pri otrocih in mladostnikih.

-        Vsebine družinskega nasilja pogosto vključujemo v programe rednega podiplomskega izobraževanja zdravnikov (Derčevi dnevi, Pediatrični kongresi, ožje strokovna izobraževanja s področja motenj prehranjevanja, motenj vedenja…) bodisi kot samostojne teme ali kot vzrok za zbolevanje (anoreksija, bulemija, depresija, samomorilnost…..).

Zaključek:

Zdravstvena služba je zelo pomemben člen pri identifikaciji družinskega nasilja in pri zbiranju dokazov, vendar sami opažamo, opozarjajo pa nas tudi strokovnjaki drugih sektorjev, ki se ukvarjajo z nasiljem nad otroki in mladostniki, da zdravniki reagirajo pozno in z zadržki.

Organizacija zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov glede na dobro dostopnost službe in strokovno usposobljenost zdravnikov, ki so praviloma specialisti pediatrije in šolske medicine ali dodatno usposobljeni za delo z otroki in mladostniki, daje temeljne možnosti za učinkovito in pravočasno prepoznavanje družinskega nasilja. Tu verjetno ni potrebno iskati razlogov za zadržanost zdravnikov, potrebno pa bi bilo opisano organizacijo zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov zagotoviti tudi otrokom in mladostnikom v vaških okoljih.

Dosedanje programe izobraževanja bo potrebno dopolniti, ker ne nudijo zdravnikom dovolj znanj in veščin na področju komunikacije z žrtvijo in družino, na področju sodelovanja s policisti, kriminalisti in tožilci. Potrebujejo več konkretnih informacij o njihovi vlogi v postopku obravnave na sodišču in verjetno tudi o njihovi vlogi v kriznem timu. 

Potrebno bo opredeliti obseg dela zdravnika, ker ne gre samo za pregled žrtve, ampak vključitev zdravnika v celoten postopek, kar pa ni opredeljeno v programu zdravstvenega varstva niti časovno niti finančno. Te aktivnosti morajo zdravniki opravljati zunaj rednega ambulantnega dela, pogosto v njihovem prostem času. Zato bo potrebno tudi na tem področju ustvariti pravno-finančni red.

Etične dileme še vedno ostajajo predmet razprav med zdravniki. Zato bo potrebno v okviru izobraževanja zdravnikov te dileme razrešiti tako z vidika kodeksa kot različnih zakonov, ki zdravnike v različnih situacijah različno zavezujejo in zato vnašajo zmedo in očitano zadržanost v trenutku, ko bi bilo hitro ukrepanje še kako potrebno tako zaradi pravočasne pomoči žrtvi kot tudi zaradi uspešnosti kazenskega postopka. 

Za nadaljnje izboljšanje kakovosti dela zdravnikov je nedvomno potrebno pripraviti strokovne smernice za obravnavo otrok žrtev družinskega nasilja, ki bi natančno določale postopek obravnave, sodelovanje z strokovnjaki drugih sektorjev, postopek zavarovanja dokazov, sodelovanje v kriznem timu…. Verjetno bi strokovne smernice drugih sektorjev pripomogle k izboljšanju sodelovanja med posameznimi strokovnjaki, saj bi jasno razmejile vlogo posameznikov v postopku. Pripomogle pa bi tudi k večjemu zaupanju v pravilnost in uspešnost postopka.

Literatura:

1.   Haggerty RJ. Health Policy Initiatives in Adolescence. Bull NY Acad Med 1991;67:514-26

2.   Millstein SO, Petersen AC, Nightingale EO. Promoting the Health of Adolescents. Oxford University Press NY, 1993:31-101

3.   The Health of Youth. A Cross- National Survey. WHO Regional Publication, European series No 69, 1993/94: 86-114.

4.   Pušnik M. Projekt trpinčenje med otroki in mladostniki. Delovno gradivo. Zavod RS za šolstvo, Ljubljana, oktober 1996: 71-2.

5.   Mausner JS, Kramer S. Screening in the detection of disease. In Epidemiology – An Introductory Text. WB Saunders Company 1985:214-38

6.   Cromer et al. Medical Screening. Journal of Adolescent health 1992;13:3S-6S

7.   Marks A, Fisher M. Health Assessment and Screening During Adolescence. Pediatrics 1987;80:135-55.

8.   Brcar P. Sodobna izhodišča za zdravstveno varstvo mladih. Slov Pediatr 1995;1-3:82-87.

9.   Brcar P, Weibl B. Duševno-socialno zdravje otrok in mladostnikov ter uporaba presejalnih testov. In Varovanje duševnega zdravja otrok in mladostnikov. Inštitut za varovanje zdravja RS, 1999:323-330.