Na podlagi vprašalnika, ki ga je poslal vsem zdravstvenim domovom, je Varuh ugotovil nesprejemljive razlike v odzivnosti med ambulantami splošne in družinske medicine ter s tem posledično v dostopnosti do zdravstvenih storitev. Ugotovil je, da je težko nadzorovati ustreznost dostopa, saj ni enotnih meril in kriterijev, kaj pomeni dobra dostopnost. Varuh je s svojimi ugotovitvami in priporočili za izboljšanje stanja na tem področju seznanil Ministrstvo za zdravje. To je z njimi seznanilo izvajalce zdravstvene dejavnosti na primarni ravni. Po njihovih prvih odzivih, da je treba pojem potrebne/enakovredne dostopnosti zelo jasno opredeliti, tako da bodo pri tem upoštevani vidiki vseh deležnikov, se je ministrstvo odločilo, da bo na to temo organiziralo posvet. Varuh ocenjuje, da je lahko posvet priložnost za izmenjavo mnenj in iskanje rešitev za izboljšanje dostopnosti do ambulant na primarni ravni, pa tudi za prenos dobrih praks na tem področju, ki jih že imajo posamezni zdravstveni domovi z namenom zagotovitve enakega dostopa pacientom, saj je obstoječe stanje nedopustno.

* * *

Varuh človekovih pravic Republike Slovenije (Varuh) je prejel več pobud pacientk in pacientov z očitki o slabi dostopnosti do ambulant na primarni ravni. Med temi očitki so bili npr. nedelujoči elektronski sistemi naročanja ali njihova zapletenost, (pre)dolg odzivni čas ambulant na elektronska sporočila pacientov, neodgovarjanje ambulant na elektronska sporočila, neodzivanje ambulant na telefonske klice v ordinacijskem času, stalna zasedenost telefonske linije ambulant ipd. Varuh je zato v začetku leta 2023 zdravstvenim domovom poslal vprašalnik v zvezi z dostopnostjo oziroma dosegljivostjo njihovih ambulant splošne in družinske medicine (ambulante). Varuha je zanimalo predvsem, po katerih komunikacijskih kanalih lahko pacienti komunicirajo z ambulantami in kako je komunikacija po posameznem komunikacijskem kanalu (osebno, po telefonu, z elektronsko pošto, preko spletne strani izvajalca oziroma preko portala) urejena. Na vprašalnik je odgovorilo 46 (79 %) zdravstvenih domov.

Odgovori zdravstvenih domov so pokazali, da so med njimi oziroma njihovimi ambulantami razlike v načinu, kako lahko pacienti dostopajo do teh ambulant, kako je urejena posamezna komunikacijska pot in kaj lahko po tej poti uredijo.

V skoraj vseh zdravstvenih domovih so ambulante pacientom dosegljive po telefonu celoten ordinacijski čas (kar je tudi v skladu s Pravilnikom o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah), dejanska dosegljivost pa je odvisna od trenutne obremenjenosti ambulant, narave njihovega dela in njihove organiziranosti. V primeru nedosegljivosti ambulante ravnajo različno: večina nesprejete klice beleži in jih nato vrača, nekaj pa jih je, ki prakse vračanja klicev nimajo, z obrazložitvijo, da se klici v takih primerih (praviloma) prevežejo drugam (npr. v sprejemno pisarno ambulant, na informacije, v klicni center). Če do zaključka ordinacijskega časa ambulantam ne uspe vrniti klicev, jih večina klice vrača naslednji delovni dan.

Pobude, ki jih je prejel Varuh, kažejo drugačno stanje. Pogoste so bile namreč pritožbe pacientov in pacientk Varuhu, da ne uspejo priklicati svoje ambulante (tudi v več deset poskusih) in da ambulante klicev ne vračajo. Varuh je zato Ministrstvu za zdravje (MZ) predlagal, da se oblikujejo smernice za zdravstvene domove, s katerim se bo poenotilo ravnanje ambulant v primeru njihove nedosegljivosti po telefonu. Ob predpostavki, da bodo ambulante dejansko vračale nesprejete klice, je Varuh predlagal, da bi bili pacienti prek avtomatskega telefonskega odzivnika obveščeni, da jim bo klic vrnjen oziroma da jim je lahko vrnjen in do kdaj ter da bi pacient v naslednjem koraku lahko izbral, ali želi povratni klic ambulante (saj se včasih pacienti, če ambulanta ni dosegljiva na telefon, odločijo za drugo komunikacijsko pot). Na ta način bi se po mnenju Varuha lahko zmanjšala obremenjenost telefonskih linij, pacient pa ne bi ostajal v negotovosti ali bo uspel vzpostaviti stik z ambulanto.

Zdravstveni domovi so večinoma opustili ali pa vsaj zelo omejili možnosti komunikacije preko elektronske pošte. Zaradi varnosti komuniciranja in ustrezne sledljivosti so prešli na komunikacijo preko spletne strani izvajalca ali preko portala. Problem pri elektronski pošti je tudi preverjanje identitete pošiljatelja elektronskega sporočila. Večina zdravstvenih domov ima določeno, v kolikšnem času naj bi se ambulanta odzvala na elektronsko sporočilo pacienta in nanj odgovorila, največkrat je to tri delovne dni, kot najdaljši je bil naveden odzivni čas tri do pet delovnih dni. Nekateri zdravstveni domovi odzivnega časa na elektronsko sporočilo pacienta nimajo določenega. Varuh je bil zato mnenja, da bi moral biti odzivni čas ambulant na elektronsko pošto pacienta določen in enoten ter da bi morali biti pacienti o njem obveščeni v avtomatskem odgovoru, s katerim zdravstveni dom tudi potrdi prejem elektronskega sporočila.

Pacienti lahko preko spletne strani izvajalca oziroma portala uredijo bolniški stalež, naročijo recept ali napotnico. Večina ambulant po tej poti omogoča tudi naročilo termina za pregled. Poleg tega je možno (odvisno od posameznega zdravstvenega doma) tudi pošiljanje sporočil, e-posvet, izmenjava dokumentacije, naročilo prenosa zdravstvene kartoteke k drugim izvajalcem, naročilo termina za laboratorij idr. Zdravstveni domovi uporabljajo različne portale. Pacienti lahko praviloma oddajo naročilo/sporočilo 24 ur na dan vse dni v tednu, vendar obstajajo tudi izjeme od tega pravila. Zdravstveni domovi se razlikujejo tudi po tem, ali omogočajo pacientu, da odda novo naročilo oziroma začne nov e-posvet, če predhodnega naročila ambulanta še ni obdelala ali če še ni bil zaključen predhodni e-posvet. Najpogostejši pričakovan (določen) odzivni čas ambulant na tako sporočilo, oddano preko spletne strani izvajalca ali portala, je isti ali naslednji delovni dan oziroma tri delovne dni. Najdaljši pričakovani odzivni čas, ki ga je navedel eden izmed zdravstvenih domov, je (od enega) do sedem delovnih dni. Nekateri zdravstveni domovi pacienta ob oddaji naročila/sporočila preko spletne strani ali portala obvestijo o tem, v kolikem času bo naročilo/sporočilo obdelano, drugi ne. Ponekod lahko pacient tudi spremlja status naročila/sporočila, spet v drugih zdravstvenih domovih te možnosti ni. Tretjina zdravstvenih domov, ki je na vprašalnik Varuha odgovorila, spremlja odzivne čase svojih ambulant. Spremljanje se izvaja na različne načine, ugotovitve zdravstvenih domov pa so pri tem podobne, in sicer da ni posebnih odstopanj oziroma da praktično ni zaostankov. Varuh meni, da bi bilo treba poenotiti vsaj najdaljši (dopustni) odzivni čas. Odzivni čas do sedem dni je predolg in zato nesprejemljiv. Pacient bi moral biti z avtomatskim odzivnikom takoj ob oddaji naročila/sporočila obveščen ne zgolj o tem, da je bilo naročilo/obvestilo sprejeto, temveč tudi, v kolikšnem maksimalnem času bo nanj odgovorjeno oziroma bo sporočilo obdelano. Varuh tudi meni, da bi moralo biti pacientu omogočeno, da odda naročila/sporočila 24 ur dnevno vse dni v tednu, da spremlja statusa naročila/sporočila in tudi, da odda novo naročilo/sporočilo kljub temu, da se obdelava predhodnega naročila/sporočila še ni zaključila.

Nedvomno ima vsaka komunikacijska pot svoje prednosti in pomanjkljivosti. Prednosti komunikacije preko portala so npr. hitro in varno pošiljanje izvidov, sledljivost, možnost vpogleda v lastno e-kartoteko in pregled nad predpisanimi recepti, izdanimi napotnicami in medicinsko-tehničnimi pripomočki, bolniškim staležem itd. Vse to izboljšuje osveščenost pacienta in po mnenju enega izmed zdravstvenih domov zmanjšuje administrativne obremenitve zdravstvenega osebja. Ker se vsi zdravniki ne odločajo za uporabo portala, čeprav bi to možnost imeli, je Varuh predlagal, da se zdravnike, ki (še) ne uporabljajo portala, čeprav to možnost imajo, spodbudi k njegovi uporabi.

Samo tretjina zdravstvenih domov spremlja odzivni čas svojih ambulant. Varuh je zato priporočil obveznost spremljanja odzivnega časa po posamezni komunikacijski poti, z možnostjo nadzora (npr. za preverjanje utemeljenosti morebitnih očitkov pacientov o neodzivnosti ambulante).

Zdravstveni domovi so Varuhu poročali o različnem deležu pacientov, ki za komunikacijo z ambulantami uporabljajo spletno stran zdravstvenega doma ali portal. Najmanjši ocenjen delež pacientov je pod 1 %, največji pa 70 % vseh pacientov zdravstvenega doma. Približno tretjina zdravstvenih domov je podala oceno v rangu do 10 % in polovica v rangu med 20 in 50 %. Pri vprašanju, na kakšen način zagotavlja zdravstveni dom pomoč pacientom pri registraciji in uporabi spletnega portala, so bili odgovori različni: pacientu pomagajo v ambulanti, preko telefona in elektronske pošte, v sprejemni pisarni, na info točki oziroma v klicnem centru (zdravstvenega doma ali ponudnika portala). Med pisnimi načini pomoči so zloženke ter spletna navodila in pomoč. Nekateri zdravstveni domovi zaznavajo, da so starejši pacienti nevešči uporabe novejše informacijsko-komunikacijske tehnologije ali pa je niti nimajo na voljo, zato po tej poti z ambulanto ne morejo komunicirati. Ob tem dejstvu je bil Varuh mnenja, da je nujno izboljšati telefonsko odzivnost ambulant ter s tem omogočiti enako dostopnost do zdravstvenih storitev tudi tistim pacientom, ki niso vešči uporabe računalnika. Varuh meni, da so nesprejemljivi primeri, ko imajo pacienti zaradi telefonske neodzivnosti ambulante slabšo dostopnost do zdravnika oziroma ambulante. Poleg tega je bil Varuh mnenja, da ni toliko ključnega pomena število komunikacijskih poti, ki jih ima pacient pri posameznem zdravstvenem izvajalcu na razpolago, temveč odzivnost zdravstvenega izvajalca ter možnost vzpostavitve komunikacije z zdravstvenim kadrom, ko ga pacient potrebuje.

Varuh je zdravstvene domove povprašal tudi o številu in vsebini pritožb, ki so jih prejeli v letu 2022 glede dostopnosti do ambulant. Iz odgovorov je izhajalo, da se je največ pritožb nanašalo na telefonsko (ne)dostopnost, in sicer so se pacienti najpogosteje pritoževali zaradi zasedenosti telefonskih linij. Varuh na podlagi prejetih pobud ocenjuje, da pacienti praviloma preferirajo neposredno komunikacijo z zdravstvenim izvajalcem po telefonu, saj tako komunikacijo ocenjujejo kot primernejšo in učinkovitejšo od drugih poti komunikacije. Glede na vse navedeno je bil Varuh mnenja, da bi bilo treba za izboljšanje dostopnosti do ambulant posvetiti več pozornosti prav izboljšanju možnosti za telefonsko komunikacijo. Zdravstveni domovi so kot enega izmed glavnih razlogov za težave pri dosegljivosti ambulant preko telefona navajali pomanjkanje kadra in posledično preobremenjenost obstoječega kadra. Ob možnosti raznovrstnih načinov naročanja oziroma uporabi različnih komunikacijskih poti, kar zdravstveni domovi štejejo kot prednost, pa so opozorili tudi, da je za obvladovanje vseh sistemov naročanja in normalen potek dela v ambulantah na voljo občutno premalo kadra. V zvezi s tem Varuh meni, da je za dobro delovanje zdravstvenih domov (oziroma ambulant) in zdravstvenega sistema kot celote ključno iskanje rešitev tudi na področju kadrov.

Povzetek priporočil in mnenj Varuha:

1. Varuh zaznava velike razlike v odzivnosti ambulant in s tem posledično v dostopnosti do zdravstvenih storitev, ki jih je treba odpraviti.
2. Varuh MZ predlaga, da se oblikujejo smernice za zdravstvene domove, s katerim se bo poenotilo ravnanje ambulant v primeru njihove nedosegljivosti po telefonu. Varuh predlaga, da so pacienti prek avtomatskega telefonskega odzivnika obveščeni, da jim bo klic vrnjen oziroma da jim je lahko vrnjen in do kdaj ter da pacient v naslednjem koraku izbere, ali želi povratni klic ambulante.
3. Varuh meni, da bi moral biti odzivni čas ambulant na elektronsko pošto pacienta določen in enoten ter da bi morali biti pacienti o njem obveščeni v avtomatskem odgovoru, s katerim zdravstveni dom tudi potrdi prejem elektronskega sporočila.
4. Varuh meni, da bi bilo treba poenotiti najdaljši (dopustni) odzivni čas ambulante na naročilo/sporočilo pacienta, oddano preko spletne strani izvajalca ali portala. Pacient bi moral biti z avtomatskim odzivnikom takoj ob oddaji naročila/sporočila obveščen ne zgolj o tem, da je bilo naročilo/obvestilo sprejeto, temveč tudi v kolikšnem maksimalnem času bo nanj odgovorjeno oziroma bo obdelano. Pacientu bi moralo biti omogočeno, da odda naročila/sporočila 24 ur dnevno vse dni v tednu, da spremlja status naročila/sporočila ter tudi da odda novo naročilo/sporočilo kljub temu, da se obdelava predhodnega naročila/sporočila še ni zaključila.
5. Varuh predlaga, da se zdravnike, ki (še) ne uporabljajo portala, čeprav to možnost imajo, spodbudi k uporabi.
6. Varuh priporoča obveznost spremljanja odzivnega časa po posamezni komunikacijski poti, z možnostjo nadzora v primeru preverjanja utemeljenosti morebitnih očitkov pacientov o neodzivnosti ambulante.
7. Varuh meni, da je nujno izboljšati telefonsko odzivnost ambulant in s tem omogočiti enako dostopnost do zdravstvenih storitev tudi tistim pacientom, ki niso vešči uporabe računalnika. Varuh meni, da so nesprejemljivi primeri, ko imajo pacienti zaradi telefonske neodzivnosti ambulante slabšo dostopnost do zdravnika oziroma ambulante.
8. Varuh meni, da je za dobro delovanje zdravstvenih domov in zdravstvenega sistema kot celote ključno iskanje rešitev tudi na področju kadrov.

Varuh ocenjuje, da je lahko posvet priložnost za izmenjavo mnenj in iskanje rešitev za izboljšanje dostopnosti do ambulant na primarni ravni, pa tudi za prenos dobrih praks na tem področju, ki jih že imajo posamezni zdravstveni domovi, zato odločitev ministrstva pozdravlja. 9.4-54/2023