Avtor: Aleš Butala, namestnik varuha človekovih pravic

Ljubljana, oktober 2002

Zanimanje za vprašanja pravic bolnikov se stalno povečuje. Vsepopolnejše je zavedanje posameznika o njegovih pravicah v vlogibolnika. Splošno priznane človekove pravice in temeljne svoboščine seodražajo tudi na področju zdravstvenega varstva: zlasti pri varstvudostojanstva, telesne in duševne celovitosti ter spoštovanja bolnikakot osebe.

Zgodovina razmerja bolnik - zdravnik kaže, da se je bolnik vpreteklosti v celoti prepustil zdravniku in mu skoraj slepo zaupal. Večali manj je šele v prejšnjem stoletju začel takšen paternalističenodnos izginjati, čeprav za uspešnost zdravljenja še vedno ostajapomembno zaupanje med bolnikom in zdravnikom. Poudarjanje človekoveosebnosti in njegovih pravic, vključno s pravico svobodnega odločanja osamem sebi, spodbuja razmerje, ko bolnik ni več zgolj objekt, temvečvse bolj tudi enakopraven subjekt v postopku zdravljenja. Seveda pa tone pomeni, da postajata bolnik in zdravnik v tem razmerju enakopravna,saj je očiten podrejen, odvisen položaj bolnika s svojo boleznijo ter stem povezano duševno stisko.

Zdravljenje pomeni poseg v človekovo telesno in duševno celovitost.Prav zaradi bolnikove podrejenosti je nujna pravna ureditev tegapodročja, ki ima odmev tako na mednarodno pravni ravni v oblikikonvencij, priporočil itd., kot tudi v domačem pravu z zakoni, kitemeljna razmerja v zdravstveni dejavnosti urejajo s predpisiprisilnega značaja in jih sankcionirajo tudi na kazenskopravnempodročju.

Vsak izmed nas je predvsem sam zavezan skrbeti za svoje zdravje.Pri tem mu pomaga država, ki zagotavlja pravico do zdravstvenegavarstva. Z zdravstvenim varstvom država zagotavlja varovanje zdravja into z ukrepi za krepitev, ohranitev in povrnitev zdravja. Država jezavezana vsakomur priznati pravico do kar najboljšega telesnega induševnega zdravja. V skladu z načelom, da so človekove pravice intemeljen svoboščine omejene s pravicami drugih, pa ne sme nihčeogrožati zdravja drugih.

Temeljna pravica na področju zdravja je pravica do kakovostnega zdravstvenega varstva. Zdravniki, medicinske sestre, zdravstveno in pomožno zdravstveno osebje so dolžni opravljati zdravstveno dejavnost v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino, s kodeksom medicinske deontologije ter z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. Pri opravljanju svojega dela morajo obravnavati vse ljudi pod enakimi pogoji, na enak način ter spoštovati njihove ustavne in zakonske pravice. Glavna odgovornost v postopku zdravljenja je seveda na zdravniku.Zdravnik se mora pri svojem delu ravnati po spoznanjih znanosti instrokovno preverjenih metodah. Pri sprejemanju strokovnih odločitev jeneodvisen ter svobodno izbere način zdravljenja, ki je v danihokoliščinah najprimernejši.

Zdravnik mora, ko opravlja zdravstveni poseg, ravnati s skrbnostjodobrega strokovnjaka. Pri tem ne jamči za uspeh, saj izvor nevarnostini le v zdravljenju, pač pa predvsem v sami bolezni. Odgovoren pa je,če zdravstvenega posega ni opravil z dolžno skrbnostjo (lege artis). Zapotek zdravljenja ni odgovoren, če mu je bolnik navajal neresničnepodatke o svojem zdravstvenem stanju, če se bolnik ne ravna po njegovihnavodilih, ali če bolnik ne sodeluje pri varovanju, krepitvi inpovrnitvi lastnega zdravja.

Neutemeljen poseg v telesno celovitost pomeni telesno poškodbo, zakatero povzročitelj odgovarja. Odgovornost zdravnika je vedno lahko lekrivdna, ko zaradi nezadostne skrbnosti ravna nepazljivo, nestrokovnoali v nasprotju s predpisi. Za kršitev splošno priznanih pravil strokene gre, če zdravnik pri svojem delu upošteva vsakokratno stanjemedicinske znanosti. Zdravnikova zaveza, da se stalno izobražuje tako,da je na tekočem z razvojem in dosežki medicinske znanosti, je hkratipravica bolnikov. Vztrajanje pri šolski medicini bi pomenilo oviro zarazvoj in napredek medicine ([1]). Defenzivna medicina, ki se (tudizaradi nezadostne strokovnosti posameznega zdravnika) oklepa morda žepreživetega načina zdravljenja, ni v interesu bolnika in lahko pomeniodstop od zaveze zdravnika, da ravna pri svojem delu po spoznanjihznanosti v skladu z načelom največje koristi za bolnika.

Pravica do zdravstvenega varstva vključuje pravico do prostovoljnegazdravljenja, torej tudi do odklonitve zdravljenja. Pravica dosamoodločbe na področju človekove osebnosti in njegovih pravicvključuje pravico do svobodnega odločanja o samemu sebi. Odločanje olastnem zdravju in življenju je temeljna osebnostna pravica posameznika.

Svobodna in upoštevna bolnikova privolitev izključuje element nedopustnosti. Privolitev ni zgolj pravica bolnika, pač pa tudi in predvsem zaveza zdravnika, da sme zdravstveni poseg opraviti šele, ko je bolnik o njem poučen in je vanj prostovoljno privolil.

Prostovoljna privolitev po pojasnilu predpostavlja, da je bolnik predhodno ustrezno poučen o namenu in naravi posega kot tudi o njegovih posledicah in tveganjih. Privolitev po pojasnilu vključuje pojasnilno dolžnost zdravnika.To pravilo poudarja bolnikovo avtonomijo v njegovem razmerju zzdravnikom ter omejuje paternalistični pristop, ki bi lahko ignoriralželje bolnika. Pojem zdravstvenega posega je pri tem treba razumeti vnajširšem pomenu, da vključuje področje preventivnega delovanja,diagnosticiranja, zdravljenja, rehabilitacije in znanstvenegaraziskovanja.

Bolnik mora biti obveščen o stanju in možnostih zdravljenja tako, darazume in se lahko kolikor toliko svobodno odloči za zdravstveni poseg.Bolnik je privolil prostovoljno, če je brez kakršnikoli pritiskov dal privolitev na podlagi objektivnega pojasnila o naravi in možnih posledicah predlaganega posega in (morebitnih) drugih možnostih zdravljenja. Pojasnilo mora biti podano pred opravozdravstvenega posega. Vključevati mora dobre in slabe strani, običajnerizike in neugodne stranske učinke. Podano mora biti na razumljiv načinin prilagojeno tako, da ga razume konkretni bolnik,upoštevaje njegovo zdravstveno in s tem povezano psihično stanje.Odgovoriti je treba tudi na bolnikove zahteve za dodatna pojasnila.Vendar pa gre pri tem upoštevati objektiven interes bolnika do zdravja.Neprilagojeno izvajanje pojasnilne dolžnosti lahko negativno vpliva naduševno, v posledici pa tudi na telesno zdravje bolnika, vključno znjegovo zmožnostjo za učinkovito okrevanje in povrnitev zdravja.

V konkurenci avtonomije volje bolnika in njegove pravice do zdravja inživljenja je zdravnik predvsem zavezan zdravniški etiki. Zato mu greterapevtski privilegij, da v izjemnih primerih bolniku vendarle odtegneinformacijo o njegovem zdravju in zdravljenju, ki bi bolniku utegnilaškodovati ali nanj negativno vplivati.

Pojasnilo je bolnikova pravica. Vendar pravica do predhodneobveščenosti vključuje tudi pravico do spoštovanja želje posameznika,da se mu podatki, pridobljeni o njegovem zdravju, ne povedo. Tudi vtakem primeru pa je za zdravstveni poseg treba pridobiti bolnikovoprivolitev.

Privolitev je lahko izražena v različnih oblikah.Lahko je izrecna ali izražena s konkludentnimi ravnanji (z običajnimiznaki ali z drugačnim ravnanjem, iz katerega se da sklepati, daobstoji). Izrecno soglasje je lahko ustno ali pisno. Ni predpisa, ki bizahteval določeno obliko. Zdi pa se logično in prepričljivo, da jeoblika, v kateri je izražena privolitev, odvisna od naravezdravstvenega posega. Izrecna privolitev tako ne bo potrebna za večinorutinskih (običajnih) zdravstvenih posegov. Privolitev je takratpraviloma podana s konkludentnim ravnanjem, če je le oseba, ki jo tozadeva, predhodno ustrezno poučena o posegu. V primerih, ko gre zazahtevnejši diagnostičen poseg ali zdravljenje, pa bo potrebna izrecnaprivolitev.

Seveda pa so lahko podane tudi okoliščine, ko je izvajanje pravice do prostovoljne privolitve po pojasnilu omejeno. To velja zlasti zaradi varstva oseb, ki niso sposobne privoliti in, kadar zaradi nujnega stanja ni mogoče dobiti ustrezne privolitve.

Nekateri posamezniki niso sposobni dati polne in veljavne privolitve za zdravstveni poseg. Razlog je lahko v njihovi mladosti ali v duševni nesposobnosti. Zato pravo določa pogoje, pod katerimi se lahko opravi zdravstveni poseg na teh osebah, da se zagotovi njihovo varstvo.

Vendar tudi odrasli osebi, ki ni sposobna privoliti, sodelovanje priodločitvah ne sme biti popolnoma izključeno. To stališče se odraža vzavezi, da je treba tudi takšno osebo, kadarkoli je mogoče, pritegniti v postopek pridobitve dovoljenja. Treba ji je na prilagojen način razložiti pomen in okoliščine zdravstvenega posega in pridobiti njeno mnenje.

Tudi mnenje mladoletne osebe se sorazmerno z njeno starostjo in stopnjo zrelosti upošteva kot vedno bolj odločilni dejavnik.Upoštevaje naravo in resnost zdravstvenega posega ter mladoletnikovosposobnost razumevanja okoliščin, je treba njegovemu mnenju nameniti kar največjo težo pri končni odločitvi.

Kadar mladoletna ali odrasla oseba ni sposobna privoliti, pa se sme zdravstveni poseg opraviti z dovoljenjem zakonitega zastopnika (staršev, ki imajo roditeljsko pravico) ali skrbnika za osebe pod skrbništvom.

S stališča osebe, ki jo to zadeva, je v razmerju bolnik - zdravnikposebnega pomena tudi pravica do vpogleda v zdravstveno dokumentacijo.Varuh človekovih pravic se pogosto sooča s primeri, ko bolniku innjegovim svojcem zdravstveni zavod ali pa kar posamezen zdravnik, nedovoli vpogleda v medicinsko dokumentacijo. Izkušnje kažejo, da bolnikiali svojci zahtevajo vpogled v medicinsko dokumentacijo pravilomatakrat, ko sumijo, da je prišlo do zdravniške napake, strokovnega alimalomarnega zdravljenja.

Naj v tej zvezi poudarim, da zdravnikova dolžnost varovati kot poklicnoskrivnost podatke o zdravstvenem stanju bolnika ni določena v koristzdravnika. Določena je zaradi varstva pravic in pravno zavarovanihinteresov prizadetih oseb, torej zlasti samega bolnika, pa tudinjegovih bližnjih (na primer ob smrti bolnika).

Pravica do pritožbe je ustavna pravica. Poleg formalnih poti, ki soobičajno dolgotrajne in pogosto drage, morajo biti prizadeti osebi,torej tudi bolnikom in njegovim svojcem, na voljo še druge, manjformalne pritožbene možnosti, ki so lahko celo učinkovitejše, predvsempa cenejše in hitrejše. Pri vsakem delu lahko pride do napak, pomembnopa je, da ima posameznik možnost s pritožbo doseči obravnavo in odpravonapake. Javnost mora biti s pritožbenimi možnostmi v zdravstvuseznanjena, sicer je enako, kot da jih ne bi bilo.

Pritožbene možnosti pripomorejo k temeljitejšemu in kakovostnejšemudelu, pa tudi k temu, da zaradi slabega dela redkih posameznikov nisoožigosani kar vsi, ki na primer delajo v nekem zdravstvenem zavodu. Žedejstvo, da zdravstveni zavod prisluhne pritožbi posameznika in joobravnava, pomeni slednjemu vsaj delno zadoščenje in mu daje občutek,da nasprotna stran ni vsemogočna in brezbrižna do njegovih trditev. Kmoralni zmagi posameznika pa predvsem pripomore priznanje o storjeninapaki.

Skrbno obravnavanje pritožb je treba sprejeti kot sestavni delprizadevanj zdravstvenega zavoda za prijaznejši odnos z bolniki innjihovimi svojci. Pritožb ne gre razumeti kot vmešavanje v redno deloali kot motečo kritiko ravnanj in odločitev, pred katerimi se morajozdravniki ali delavci v zdravstvenem zavodu braniti. Nasprotno, služijonaj kot spodbuda za izboljšave. Pritožbena pot pomaga odkrivati, kjerso problemi pri zagotavljanju kakovostnih storitev, kar omogoča njihovoodpravo in izboljšanje kakovosti dela.

Bolnik in njegovi svojci v vlogi pritožnika utemeljeno pričakujejohitro in korektno odločitev o pritožbi. Dolgotrajnost pritožbenegaodločanja nikakor ne zbuja zaupanja in ne kaže na posebno uspešnost inučinkovitost pritožbene poti.

Temeljno vodilo mora biti, da se pritožba obravnava temeljito inpravično. Zagotoviti je treba nepristransko obravnavanje in objektivnoodločanje. V ta namen je treba zagotoviti pošteno obravnavanje inutemeljitev pritožbene odločitve z jasnimi razlogi v dejanskem,strokovnem in pravnem pogledu. Hkrati je treba pritožniku s pravilnimpristopom pri obravnavanju njegove pritožbe utrditi prepričanje, da seje vredno pritožiti ter mu hkrati zagotoviti, da ne bo trpel poslediczaradi pritoževanja. Pritožnika, ki ni zadovoljen s pritožbenoodločitvijo, pa je treba seznaniti z nadaljnjimi pritožbenimimožnostmi, vključno z vložitvijo pobude pri varuhu človekovih pravic.

Varuh je pristojen na nadzor celotne zdravstvene dejavnosti, ki seopravlja v okviru mreže javne zdravstvene službe in to na državnem inlokalnem nivoju. Posredno in sicer preko institucij, ko so zavezane zanadzor zasebne zdravstvene dejavnosti, torej tudi zasebne zdravniškeslužbe, pa vrši nadzor tudi nad zasebno zdravstveno dejavnostjo.Nadzira tudi delovanje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, kije javni zavod in že zato v njegovi pristojnosti.

Vse več je predlogov za ustanovitev posebnih varuhov, tudi varuhabolnikovih pravic, kar verjetno potrjuje ugled, ki ga s svojim delomuživa varuh človekovih pravic. Pri odločanju za posebne varuhe pa botreba upoštevati tudi racionalnost in ekonomičnost ustanavljanjaposebnih varuhov v majhni državi z omejenimi finančnimi zmožnostmi, kotje Slovenija. Trend v svetu, tudi v večjih in bogatejših državah, kotje Slovenija, kaže pridruževanje posebnih ombudsmanov k (splošnemu)ombudsmanu.

Posebej pa velja poudariti, da ustanovitev (posebnega) varuha pravicbolnikov ne sme biti potuha in izgovor za neučinkovite pritožbene potiznotraj sistema zdravstvenega varstva. Nikakor bi ne bilo prav, da bizdravstveni zavod odklonil ali z manjšo vestnostjo in skrbnostjoobravnaval vloženo pritožbo z utemeljitvijo, da je to v pristojnostivaruha pravic bolnikov. Zdravstveni zavod se ne more izogniti svojiodgovornosti za obravnavanje pritožb z napotitvijo na varuha. Nasprotnarazmišljanja bi utegnila celo poslabšati položaj pritožnikov, saj bi topomenilo prelaganje dolžnosti obravnavanja pritožb na organ zunajsistema zdravstvenega varstva, kar bi zgolj odlagalo rešitve zvnašanjem (novega) posrednika med prizadeto osebo in zatrjevanimkršiteljem. Varuh namreč le lahko nadzira, ne more pa nadomestitipritožbenih poti na področju zdravstvene dejavnosti.

[1]  Prof. dr. Ada Polajnar-Pavčnik: Od zdravniške napake do "informed consent" - Medicina in pravo 1994; stran 97