Namestnik varuhinje Tone Dolčič je danes, 28. 3. 2014, na 23. posvetu Medicina in pravo v Mariboru govoril o nekaterih odprtih vprašanjih v zvezi s pravicami tujcev do zdravstvenih storitev v Sloveniji. V nadaljevanju je njegovo razmišljanje v celoti.

* * *

Uvod

6. novembra 2013 je začela veljati novela zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 91/2013), ki je v naš pravni red prenesla  Direktivo evropskega parlamenta in Sveta o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu.

Varuh človekovih pravic RS nima tako imenovane zakonske iniciative, se pa  običajno vključuje v pripravo zakonodaje s predlogi in priporočili, ki so rezultat njegove nadzorne vloge na posameznem področju. Zato pristojna ministrstva opozarjamo na morebitne pomanjkljivosti novih rešitev predvsem z vidika uresničevanja človekovih pravic in temeljnih svoboščin. V zakonodajnem postopku sprejemanja omenjene novele zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju Varuh ni bil povabljen k razpravi, res pa je, da so bile pobude oziroma pritožbe v zvezi z zdravljenjem v tujini že v preteklosti precej redke. Ker Varuhove ugotovitve praviloma izhajajo iz prejetih pobud, ki pa jih v tudi po uveljavitvi nove ureditve zdravljenja v tujini še nismo prejeli, sem želel v tem prispevku opozoriti na  problematiko z drugega zornega kota – ne komentiram pravic zavarovancev in postopkov v zvezi z zdravljenjem v tujini, temveč želim opozoriti na nekatera odprta vprašanja uresničevanja pravic pacientov, tujih rezidentov, ki bodo v skladu z direktivo in zakonom želeli  dostop do zdravstvenih storitev v Sloveniji.

Dejstvo je namreč, da se omenjena direktiva in zakon, ki jo prenaša v domači pravni red, v glavnem ukvarjata s finančnimi vidiki uresničevanja pravic zavarovancev in s svojimi določbami naj ne bi posegala v pravice pacientov, ki jih univerzalno vsem bolnikom ali drugim uporabnikom zdravstvenih storitev zagotavlja zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08).

Zanimalo nas je, kako bo prenos direktive v notranjo zakonodajo vplival na pravice, ki jih imamo kot pacienti in kot zavarovanci iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravice, ki jih opredeljuje zakon o pacientovih pravicah, se uveljavljajo v drugačnih postopkih kot pravice, ki nam pripadajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, o njih odločajo tudi različni organi.  Ta dihotomija pravic nam v praksi že od uveljavitve zakona o pacientovih pravicah povzroča precej težav, zlasti pri delu zastopnikov pacientovih pravic, ki niso pristojni za pravice iz zavarovanja, pa vendar je večina njihovih nalog z le-temi bolj ali manj povezana. Iz letnih poročil zastopnikov pacientovih pravic izhaja, da imajo pacienti, verjetno tudi zaradi krize, čedalje več vprašanj v zvezi s plačilom zdravstvenih storitev  in z njihovo vsebino, ki je večinoma določena s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. Varuh je že večkrat predlagal spremembo zakona o pacientovih pravicah, takšen predlog je zapisan tudi v letnem poročilu za preteklo leto, ki ga ravnokar dokončujemo. Ministrstvo za zdravje temu predlogu nasprotuje, posebnega navdušenja pa ne kaže niti Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

V nadaljevanju opozarjam na nekaj odprtih vprašanj.

Uporaba jezika

Direktiva v zadnjem (petem) odstavku 4. člena izrecno določa, da ne vpliva na zakone in predpise držav članic o uporabi jezikov. Vendar bo po naši oceni večina odprtih vprašanj izvajanja čezmejnega zdravstvenega varstva povezana ravno z uporabo jezika in s tem povezanimi pravicami pacientov in dolžnostmi zdravstvenih delavcev. Na odprta vprašanja komunikacije zdravstvenih delavcev in sodelavcev s pacienti je Varuh že večkrat opozarjal v svojih letnih poročilih, bojimo pa se, da se bodo v prihodnje takšne težave še povečale. V tem prepričanju nas utrjujejo tudi podatki zastopnikov pacientovih pravic, ki ugotavljajo čedalje bolj pogoste »komunikacijske šume« med bolniki in zdravstvenim osebjem.

Pravica do obveščenosti in sodelovanja

Zakon o pacientovih pravicah določa v 5. členu med drugimi pravicami tudi pravico do obveščenosti in sodelovanja. Pacient ima pravico, da zdravstveno delavci in sodelavci (poudarjam, da to niso samo zdravniki) z njim komunicirajo v slovenskem jeziku (19. člen), v nekaterih obmejnih območjih pa tudi v italijanščini ali madžarščini. To pomeni dolžnost zdravstvenih delavcev, da v odnosih s pacientom uporabljajo slovenščino, ki ne predvideva nikakršne izjeme. Zakon očitno ni predvidel situacije, da bi pri naših zdravstvenih izvajalcih pomoč iskali tujci, ki ne poznajo našega jezika. V primeru tujcev je zahteva po komunikaciji v slovenščini seveda absurdna, vendar pa se postavlja vprašanje, v katerem jeziku naj komunikacija poteka, da bodo izpolnjene vse zahteve zakona o pacientovih pravicah. Temeljno vprašanje, ki se zastavlja: Kako se lahko vzpostavi zaupen odnos med zdravnikom in pacientom, ki ne govorita skupnega jezika in ali lahko zdravniku (ali pa pacientu) glede na zaupnost postopka pomaga tolmač? Kdo pa bo plačal tolmača? Odgovornost v primeru »Izgubljenega s prevodom«.

Varuh se je že srečal z vprašanjem, kako naj komunicira zdravnik s prosilcem za azil, ki ni znal nobenega evropskega jezika, uveljavljal pa je pravico do zdravstvenega varstva, ki mu jo zagotavlja zakon.  Zakon ne zagotavlja tolmača in zdravnica se je poskušala sporazumeti s pacientom z uporabo spletnega prevajalnika. Vse priznanje zdravnici, ki bi pacienta  lahko birokratsko odslovila, vendar se ob tem lahko spregleda vprašanje odgovornosti za zdravljenje. Zato sporazumevanje s pacienti, ki ne govorijo slovensko, ne me biti prepuščeno zgolj iznajdljivosti zdravstvenega osebja.

Pojasnilna dolžnost

Še bolj pomembna je dolžnost informiranja pacienta o možnih načinih zdravljenja, tveganjih in podobno, saj pojasnilne dolžnosti ni mogoče v celoti izpolniti zgolj s podpisom vnaprej pripravljenih obrazcev, pa tudi če so v jeziku, ki ga pacient razume. Iz prakse vemo, da pacient podpiše vse, kar mu ponudijo, ne da bi obrazec prebral, v želji, da se poseg čim prej opravi.

Pravica do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo

Tudi pravica do izvida oziroma zdravstvene dokumentacije (41. člen) je vezana na jezik: kako bo zdravnik napisal navodila za nadaljnje zdravljenje in kako si bo pacient lahko pomagal z odpustnim pismom, napisanim v njemu tujem jeziku? Prav tako se bo pacient zelo težko informiral iz navodil za uporabo zdravila, če bodo napisana le v lokalnem jeziku, farmacevt pa ne bo znal njegovega jezika?

Drugi odstavek 20. člena zakona določa, da mora zdravnik dati pojasnila pacientu v neposrednem stiku, kar je pogost problem že sedaj pri domačih pacientih.

Tudi še 22 let po uveljavitvi zakona o zdravstveni dejavnosti, ki je opredelil pravico do vpogleda v zdravstveno dokumentacijo, se še zmeraj srečujemo s primeri, ko zdravstveni delavci brez utemeljenega razloga zavračajo ali omejujejo pravico pacientov do vpogleda v svojo (poudarjam svojo) zdravstveno dokumentacijo. Razumemo lahko težave, ki se pojavljajo pri uveljavljanju te pravice in so večinoma organizacijske, vendar pa bodo takšne težave še večje, ko se bodo v zdravstveni dokumentaciji mešali podatki različnih izvajalcev iz različnih držav, seveda v različnih jezikih.

Zakon določa tudi pravico pacienta do seznanitve s stroški (20. člen). V praksi pacienti običajno ne dobijo obračuna stroškov opravljenih zdravstvenih storitev, ki bi morali biti specificirani in seveda pacientu razumljivi. Svetla izjema pri tem  so lekarne, kjer so izdani računi običajna praksa.

Verjetno ni treba posebej poudariti, da bi morale biti cene vseh zdravstvenih storitev vnaprej specificirane in enake za vse paciente, neodvisne od njihovega zavarovanja oziroma plačnika storitev.

Pravica do brezplačne pomoči

Pravica do brezplačne pomoči pri uresničevanju pacientovih pravic (torej do zastopnika) je prav tako odvisna od jezikovnih ovir, saj zastopniki med zahtevami za opravljanje svojega dela (50. člen) nimajo tudi znanja tujih jezikov. Nedvomno pa so zastopniki pristojni tudi za pomoč tujcem, ki imajo status pacienta.

Pravica do drugega mnenja

V zvezi s pravico do drugega mnenja se zastavlja vprašanje, kako jo bo pacient uveljavil, če bo imel (tujo) napotnico le za enkraten specialistični pregled ali poseg. Kdo bo v takšnih primerih plačal stroške izdelave drugega  mnenja?

Pravice otrok

Zakon o pacientovih pravicah določa, da se o privolitvi v zdravstvene posege za otroke odločajo njihovi starši sporazumno. Predvidevamo lahko, da otroka iz tujine ne bosta spremljala oba starša, temveč le eden. Kakšno obliko soglasja drugega starša bodo zahtevali zdravstveni izvajalci in v katerem jeziku, da bo zadoščeno zakonskim zahtevam. Še bolj pomembno je vprašanje, kako bodo lahko naši izvajalci zdravstvene dejavnosti ugotavljali morebitne razloge, da soglasje obeh staršev ni potrebno (po četrtem odstavku 35. člena zakona), saj ne bodo razpolagali z relevantnimi podatki, na primer o odvzemu roditeljske pravice drugemu staršu.
Seveda lahko predvidevamo, da bodo starši tovrstna vprašanja razrešili že doma, vendar pa se bodo morali zdravstveni delavci zaradi svoje odgovornosti pravočasno prepričati, da so izpolnjene vse zakonske zahteve za zdravstveni poseg. Tudi v teh primerih bo vprašanje komunikacije ključno.  

Pacientove dolžnosti

Prav je, da omenimo tudi pacientove dolžnosti, ki jih določa zakon o pacientovih pravicah (54. člen), še zlasti dolžnost, da pacient zdravniku da vse potrebne in resnične informacije v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem. Ker je od te pacientove dolžnosti odvisna tudi odgovornost izvajalca zdravstvene storitve, je še enkrat treba poudariti vprašanje komunikacije v tujem jeziku.
 
Sklepno

V omejenem času ni mogoče celovito predstaviti vseh vprašanj, ki se odpirajo ob uveljavitvi direktive o čezmejnem zdravstvenem varstvu. Naša želja je bila opozoriti na nekatere dileme, ki se odpirajo ob uveljavitvi novih rešitev in s katerimi se bomo slej kot prej srečali tudi v praksi.

Menim, da bi večino obravnavanih odprtih vprašanj lahko razrešile dopolnitve zakona o pacientovih pravicah in kot precej jasnovidna se izkaže odločitev ministra za zdravje, da je lani že pripravljene spremembe tega zakona pospravil v predal. Novi minister ali ministrica jih bo lahko v miru dopolnil in potem poslal v zakonodajni postopek. Ali pa nazaj v predal. Prvi pogoj pa je, da bomo ministra sploh imeli.