Varuh človekovih pravic

Varuh

ČP

2.16 Zdravstveno varstvo

2.16.1 Splošne ugotovitve in ocena stanja


Na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja smo v letu 2019 obravnavali 130 pobud, utemeljenost med rešenimi pobudami je 17,4 odstotka, kar  je bistveno več kakor v letu 2018, ko je bila 5 odstotkov. 

Trend kaže, da sta pripad pobud in utemeljenost na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja od leta 2013 dalje z izjemo leta 2018 nespremenjena.

Ministrstvo za zdravje je od leta 1991 vodilo 17 ministric in ministrov. To se nesporno odraža v delovanju ministrstva, organizaciji dela, (ne)reševanju sistemskih zadev, kot je zdravstvena reforma na področju zdravstvenega varstva in zavarovanja, ter v zastojih pri zadevah, ki zahtevajo medresorsko sodelovanje. Komunikacija ministrstva z državljani pa tudi z varuhom je slaba. Varuh mora večkrat posredovati, da ministrstvo odgovori. Odgovori so pogosto vsebinsko pomanjkljivi oziroma ministrstvo vidi rešitve težav v že dolgo obljubljeni novi zakonodaji (ki pa v času pisanja letnega poročila še ni bila v javni obravnavi).

Na področju normativne ureditve v zdravstvenem varstvu v letu 2019 ni bilo bistvenih sprememb, zato ostajajo aktualne tudi vse dosedanje pripombe. Že večkrat napovedanega in po zagotovilih ministrstva tudi strokovno pripravljenega novega zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju še ni, pravice zavarovancev so še naprej urejene le s podzakonskim aktom, kar je nedopustna kršitev 15. člena Ustave Republike Slovenije, ugotovljena tudi z odločbo Ustavnega sodišča Republike Slovenije.

ZZZS nam zahtevane odgovore pošilja pravočasno, vendar so ti pogosto vsebinsko pomanjkljivi.

Vse to so razlogi za visok odstotek utemeljenih pobud na področju zdravstvenega varstva v širšem pomenu.

Težave, s katerimi so se pobudniki obračali na varuha, so bile zelo raznolike, niso se bistveno razlikovale od preteklih let. Vsebino lahko strnemo v naslednje sklope: nezadovoljstvo z zdravstveno oskrbo, odnos zdravstvenega osebja, slaba organizacija v zdravstvenih zavodih, čakalne vrste, pomanjkanje normativne ureditve na nekaterih področjih ter dolgotrajnost in kršitve v postopkih, ki jih vodi ZZZS.

V utemeljenih zadevah smo ugotovili zlasti kršitve pravice do zdravstvenega varstva, socialne varnosti, neupravičeno zavlačevanje postopka in tako tudi načela dobrega upravljanja in postopka.

V novembru 2019 se je varuh v okviru delovnih srečanj z državnimi organi sestal z generalnim direktorjem ZZZS. Varuh je na sestanku navedel predvsem kršitve, ki jih ugotavlja pri delovanju ZZZS. Na sestanku z ministrom za zdravje v januarju 2020 pa je varuh poudaril, da bi morala država z zdravstvenimi reformami zagotoviti dostopne, kakovostne in varne programe preprečevanja bolezni, zdravljenja in rehabilitacije ob hkratnem zmanjševanju neenakosti in zagotavljanju dostopnega zdravstvenega varstva vsem skupinam prebivalstva. Na sestanku smo dobili zagotovilo, da bo predlog novega zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter zakona o dolgotrajni oskrbi poslan v javno obravnavo do konca februarja 2020.


2.16.2 Uresničevanje preteklih varuhovih priporočil


V nadaljevanju posebej izpostavljamo pretekla priporočila Varuha, ki ostajajo še naprej delno ali v celoti neuresničena:

  • priporočilo št. 38 (2018), s katerim je Varuh vladi priporočil, naj pripravi dopolnitve zakona o pacientovih pravicah, ki bodo upoštevale, da je večina teh pravic urejena tudi s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja;
  • priporočilo št. 39 (2018), s katerim je Varuh Ministrstvu za zdravje priporočil, naj pripravi celovito analizo vzrokov za čakalne dobe in sistemske organizacije zdravstva ter predloge za odpravo upravnih ovir in poenostavitev postopkov, ki bodo spoštovali tudi pacientov čas;
  • priporočilo št. 63 (2017), s kateri je Varuh Ministrstvu za zdravje priporočil, naj prouči veljavne protokole ginekoloških pregledov žrtev spolnega nasilja in ugotovi, ali jim zagotavljajo možnost izbire ginekologa, ki bo žrtvam vzbujal zaupanje in jim ne bo povzročal dodatne stiske ali neprijetnosti;
  • priporočilo št. 41 (2018), s katerim je Varuh predlagal, naj se po opravljeni analizi Zakon o nalezljivih boleznih ustrezno dopolni, da bo še naprej zagotavljal ustrezno varstvo vseh pred nalezljivimi boleznimi ter upošteval znanstvena in strokovna spoznanja glede tveganj in stranskih učinkov cepljenja;
  • priporočilo št. 42 (2018), s katerim je Varuh vladi predlagal, naj v postopku priprave sprememb zakonodaje preuči tudi možnost, da bi pritožba zoper odločbo imenovanega zdravnika zadržala njeno izvršitev;
  • priporočilo 60 (2017), naj Ministrstvo za zdravje po uveljavitvi vseh načrtovanih zakonov, ki bodo uveljavili zdravstveno reformo in urejali pravice pacientov, izvede širšo akcijo obveščanja vseh prebivalcev o novih zakonskih rešitvah, posebej o njihovih pravicah in postopkih uveljavljanja teh pravic;
  • priporočilo št. 61 (2017), naj Ministrstvo za zdravje brez odlašanja pripravi merila za določitev mreže izvajalcev zdravstvene dejavnosti, na podlagi katerih bo Vlada Republike Slovenije v letu 2018 določila mrežo in s tem zagotovila enakopravne možnosti javnim in zasebnim izvajalcem zdravstvene dejavnosti, uporabnikom pa enakopravno dostopnost do izvajalcev;
  • priporočilo št. 54 (2016), naj vlada od vseh državnih organov, ki pripravljajo posamezne predpise ob pomoči zunanjih strokovnjakov, zahteva, da javno objavijo sestavo delovnih skupin, njihove temeljne naloge in roke za izdelavo strokovnih podlag.
  • priporočilo št. 55 (2016), naj Ministrstvo za zdravje v sodelovanju z informacijskim pooblaščencem prouči možnost, da Zakon o pacientovih pravicah določi možnost odveze molčečnosti zdravnikov, kadar je pacient v javnosti že sam razkril občutljive podatke o svojem zdravstvenem stanju;
  • priporočilo št. 57 (2016), naj Ministrstvo za zdravje v letu 2017 pripravi zakonsko ureditev opravljanja psihoterapevtskih storitev;
  • priporočilo št. 58 (2016), naj Ministrstvo za zdravje v sodelovanju z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije prouči možnost cenovne razčlenitve zdravstvenih storitev (na stroške dela in stroške materiala), saj bi tako omogočili večji pregled nad porabljenimi sredstvi, pobudnikom pa omogočili izbiro za doplačilo nadstandarda;
  • priporočilo št. 59 (2016), naj se pravice, ki jih imajo posamezniki iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in so odvisne od njihovega prebivališča, uredijo z zakonom;
  • priporočilo št. 60 (2016), naj poplačilo prenizkih nadomestil plače v času bolniške odsotnosti, ki temeljijo na napačni podlagi in o tem ne potekajo sodni postopki, za nazaj uredi zakon in s tem zagotovi vsem upravičencem enako obravnavo;
  • priporočilo št. 70 (2015), naj se s kakršnimi koli kakovostnimi spremembami nujno predhodno seznani javnost z navedbo razlogov za spremembe in njihovo temeljno vsebino;
  • priporočilo št. 71 (2015), naj Ministrstvo za zdravje ob napovedanih spremembah zakonodaje prouči tudi predloge, naj se delo zastopnikov pacientovih pravic razširi tudi na področje obveznega zdravstvenega zavarovanja;
  • priporočilo št. 72 (2015), v katerem varuh predlaga Ministrstvu za zdravje, naj v okviru  novih zakonodajnih rešitev prouči tudi možnost združitve nalog zastopnikov pacientovih pravic in zagovornikov pravic oseb s težavami v duševnem zdravju;
  • priporočilo št. 73 (2015), v katerem varuh predlaga, naj se postopki odločanja o pravici do zdravljenja v tujini podrobneje normativno uredijo;
  • priporočilo št. 124 (2013), v katerem varuh Ministrstvu za zdravje priporoča, naj čim prej pripravi izhodišča za reformo zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja ter organizira široko javno razpravo vseh, ki jih to zadeva. V javno razpravo naj pošlje več alternativnih rešitev, podprtih z vsemi ustreznimi podatki, zlasti pa o njihovih finančnih posledicah za bolnike. (stran 265);
  • priporočilo št. 125 (2013), v katerem varuh Ministrstvu za zdravje priporoča, naj nemudoma ugotovi organizacijske razloge za kršitev posameznih pacientovih pravic, zlasti pravice do spoštovanja pacientovega časa, ter vodstvom zdravstvenih zavodov naloži, da pripravijo načrt njihove odprave. Pri pripravi takšnih načrtov naj sodelujejo tudi organizacije bolnikov in njihovih svojcev;
  • priporočilo št. 126 (2013), naj Ministrstvo za zdravje prouči normativno ureditev zdravilstva in posameznih metod zdravljenja ter na tej podlagi pripravi ustrezne spremembe zakonodaje, ki bodo izvajalcem omogočile svobodno gospodarsko pobudo, uporabnikom pa zagotovile pravico do izbire zdravljenja;
  • priporočilo št. 127 (2013), naj Ministrstvo za zdravje v novo zdravstveno zakonodajo vključi obveznost zdravstvenih institucij, da starše pravočasno obvestijo, ali bodo za čas bivanja z otrokom v bolnišnici upravičeni tudi do nadomestila plače.


2.16.3 Nova priporočila in dejavnosti Varuha

2.16.3.2 Zdravstveno varstvo

Priporočila št. 94 do 97 zgoraj se nanašajo na področje zdravstvenega varstva.

Na podpodročju zdravstvenega varstva smo leta 2019 obravnavali 81 zadev (leta 2018 184). Kot smo pojasnili že v poročilu za leto 2018, se je v letu 2018 število pobud na področju zdravstvenega varstva bistveno povečalo zaradi množičnega odziva na predlagane spremembe in dopolnitve Zakona o nalezljivih boleznih. Sicer pa se je število pobud glede na leto 2017, ko smo jih prejeli 44, in glede na leto 2016, ko smo jih prejeli 43, bistveno povečalo. Utemeljenost pobud na tem podpodročju je 17,5-odstotna (leta 2018 4-odstotna), kar precej odstopa od povprečne utemeljenosti pobud v letu 2019, ki je 10,3-odstotna.

Na normativnem področju v letu 2019 ni bilo sprememb, prav tako ne drugih ukrepov na sistemski ravni, ki ne bi dajali le vtisa gašenja požara.

Ker lahko varuh v skladu z drugim odstavkom 9. člena ZVarCP obravnava tudi širša vprašanja, ki so pomembna za varstvo človekovih pravic in temeljnih svoboščin ter pravno varnost v Republiki Sloveniji, smo se na področju zdravstvenega varstva odločili pet vprašanj, in sicer razvojne ambulante, pravico do vnaprej izražene volje, bolnišnične okužbe, pravico do medicinskih pripomočkov za začasno nepokretne osebe, pravico do nege družinskega člana, obravnavati kot takšna širša vprašanja. Ta vprašanja zadevajo širok krog prebivalcev in zahtevajo aktivno medresorsko sodelovanje.
 

Zakon o pacientovih pravicah

MZ je varuha obvestil, da je v javni obravnavi predlog zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP). Varuh je MZ kot pripravljavcu predlaganih sprememb in dopolnitev zakona poslal svoje pripombe, v katerih je pozornost usmeril (le) na tiste dele predlagane zakonske ureditve, za katere je glede na vsebino doslej obravnavanih pobud na tem področju presodil, da utegnejo imeti večji vpliv na varstvo človekovih pravic in temeljnih svoboščin ter pravno varnost v Republiki Sloveniji. Pri pripravi konkretnih zakonskih rešitev varuh (ob upoštevanju svojega položaja) ne more sodelovati, da mu ne bi pozneje očitali, da je sodeloval pri oblikovanju zakona.

Po mnenju varuha določba 8. člena (19. člen ZPacP)[1] odgovornost za uresničevanje pravice do obveščenosti in sodelovanja prelaga izključno na pacienta oziroma celo na pacientovega spremljevalca, ki naj bi pacientu pomagal pri sporazumevanju. Varuh sicer meni, da sporazumevanje s pacienti, ki ne govorijo jezikov, navedenih v prvem odstavku obravnavane določbe, ne sme biti prepuščeno iznajdljivosti zdravstvenega osebja, vendar prav tako menimo, da sporazumevanje ne sme biti prepuščeno iznajdljivosti pacienta. Opozorili smo tudi, da zakon ne predvideva posledic, če pacient spremljevalca ne zagotovi. Če zdravstvena obravnava v teh primerih pacientu ne bo nudena, se zastavlja vprašanje, kakšne bodo posledice ne le za pacienta, temveč tudi za zdravstveno blagajno – nepravočasno in neprimerno zdravljenje pacienta namreč lahko povzroči  številne nepotrebne stroške.

Predlog zakona ne pojasnjuje razlogov za uvedbo domneve opravljene pojasnilne dolžnosti s podpisom privolitvenega obrazca. Varuh pričakuje, da bo predlagatelj pojasnil, zakaj je tovrstna sprememba potrebna, in hkrati ocenil, ali vzpostavitev tovrstne domneve oži institut pojasnilne dolžnosti.

Varuh je opozoril tudi, da določbi tretjega in četrtega odstavka 16. člena (54. člen ZPacP) lahko pomenita nesorazmeren in neupravičen poseg v pravico pacienta do zdravja oziroma zdravstvenega varstva. Če pacient ogroža varnost drugih, je potrebno posredovanje za to usposobljenih organov, torej policije ob ustrezni uporabi določb kazenske zakonodaje. Na to kaže tudi primerjalna pravna ureditev (npr. v Španiji, na Hrvaškem, Malti).

Pravica do zdravja tudi nikakor ne more biti omejena z ravnanjem drugih (torej spremljevalcev). Če bo predlog obveljal, si je mogoče predstavljati situacijo, ko bo zdravstveni delavec ocenil, da se spremljevalec obnaša neprimerno, zaradi tega pa zdravljenja ne bo deležen otrok ali oseba s posebnimi potrebami. Varuh meni, da je treba predlagano določbo odpraviti oziroma jo spremeniti tako, da bo jasno določala način ugotavljanja ogrožanja varnosti po vnaprej predpisanem postopku in s sodelovanjem ustrezno usposobljenih oseb.

Poleg tega je po varuhovem mnenju treba spremeniti tudi določbo tretjega odstavka 16. člena (54. člen ZPacP), saj ni jasno, ali se določba v zadnjem stavku »in neodložljive zdravstvene in zobozdravstvene storitve« nanaša izključno na »nujno zdravljenje« ali tudi »nujno medicinsko pomoč« in »nujno zobozdravstveno pomoč«.

Pohvalili smo spremembo kazenske določbe v 19. členu (86. člen ZPacP), ki posredno ščiti tudi osebe, ki niso sposobne privoliti v medicinski poseg.

Prav tako smo pohvalili podaljšanje roka za predložitev napotene listine s stopnjo redno ali hitro na 30 dni, saj se je prejšnji rok v praksi pogosto izkazal za prekratkega.

Pričakujemo, da se bo MZ do navedenih pripomb varuha opredelil in jih upošteval v nadaljnjem postopku sprejemanja novele ZPacP.

 

Poročil zastopnikov pacientovih pravic, ki jih morajo po zakonu predložiti do 15. marca za preteklo leto, ni mogoče komentirati, saj jih v času pisanja letnega poročila še nismo imeli na voljo.

Smo pa pri obravnavi pobud na področju dela zastopnikov pacientovih pravic zaznali, da bi bilo smiselno ozaveščanje pacientov o pristojnostih Komisije Republike Slovenije za varstvo pacientovih pravic ter o postopkih obravnave pritožb zoper delo zastopnikov pacientovih pravic, saj pacienti pogosto pristojnosti komisije povezujejo z delovanjem MZ in od MZ pričakujejo spremembo odločitve komisije, kar seveda ni v pristojnosti ministrstva. MZ namreč izvaja nadzor nad delom zastopnikov na podlagi rednih letnih poročil zastopnikov in morebitnih pripomb pacientov. MZ vse pritožbe prouči in po potrebi opravi dodatne poizvedbe pri vpletenem zastopniku. Nato na podlagi vseh zbranih podatkov presodi, ali gre za morebitne kršitve Zakona o pacientovih pravicah in o svojem stališču obvesti pritožnika.

Prioročilo št. 94: Varuh priporoča Ministrstvu za zdravje, naj zagotovi ozaveščanje o pristojnostih Komisije Republike Slovenije za varstvo pacientovih pravic ter o postopkih obravnave pritožb zoper delo zastopnikov pacientovih pravic.

 

Prenehanje Nacionalni inštituta za otroške srčne bolezni

Vlada in pristojno ministrstvo v odzivnem poročilu nista soglašala z ugotovitvami varuha v zvezi z Nacionalnim inštitutom za otroške srčne bolezni, kljub temu pa je bil sprejet odlok o prenehanju javnega zdravstvenega zavoda Nacionalni inštitut za otroške srčne bolezni. To nedvoumno dokazuje, da odločitev za ustanovitev novega javnega zavoda ni bila domišljena, povzročila pa je veliko ne samo materialno škodo, ampak tudi in zlasti izgubo ugleda in zaupanja v pristojne institucije.  

 

Nedostopnost samoinjektorjev adrenalina v šolah

Ureditev dostopnosti zdravil za otroke s hudimi alergijami je v pristojnosti Ministrstva za zdravje.

Varuha je skupina staršev otrok z alergijami obvestila o (ne)dostopnosti samoinjektorjev adrenalina (epipen) v vzgojno-izobraževalnih zavodih. Samoinjektorji adrenalina se uporabljajo pri hudih alergijskih reakcijah, njihova dostopnost v šolah pa naj bi bila težava z vidika zdravstvenega varstva otrok, ki nimajo diagnosticirane alergije in torej nimajo predpisanega samoinjektorja. Otroci lahko namreč prav v šolskem okolju doživijo t. i. anafilaksijo, resno generalizirano alergijsko reakcijo, ki je lahko življenjsko ogrožajoča in zahteva takojšnji odziv ustrezno usposobljenega zaposlenega v šoli tudi brez soglasja otrokovih staršev ali skrbnikov, kot to v Priporočilih za ukrepanje v osnovnih šolah ob nujnih stanjih in nenadno nastalih bolezenskih znakih iz januarja 2019 priporoča NIJZ. Seveda pa je prvi pogoj za tovrstno ukrepanje dostopnost samoinjektorjev, ki na šolah niso dostopni, oziroma jih šole zaradi pomanjkanja ustrezne pravne podlage ne morejo pridobiti. 

Varuh se je v zvezi z opisano problematiko obrnil na MZ, MIZŠ, ZZZS in NIJZ in jih pozval, da nam sporočijo svoja stališča. Iz odgovora, ki nam ga je poslal MZ, izhaja, da bi bilo za ureditev dostopnosti samoinjektorjev v šolah treba preučiti, kakšne spremembe zakonodaje so potrebne za morebitno predpisovanje zdravila, pripraviti oceno finančnih posledic, zagotoviti stalno in verificirano strokovno izobraževanje zaposlenih v šolah in financiranje tovrstnega izobraževanja ter zagotoviti odgovorne osebe za primerno hrambo zdravila, zamenjavo samoinjektorjev po pretečenem roku in podobno. MZ je navedel še, da bi potrebovalo natančnejše podatke o pogostosti prvih hujših alergijskih reakcij v šolah in odgovore na vsa zgoraj zastavljena vprašanja.

Na vprašanja, ki ji je zastavil MZ, sta odgovorila NIJZ in ZZZS. NIJZ nam je poslal podatke o hospitalizaciji mladoletnikov zaradi anafilaksije ter podatke o izobraževanjih, ki so v Sloveniji na tem področju že na voljo. Poslal nam je tudi cene samoinjektorjev in strošku prve in nadaljnjih nabav pri upoštevanju števila vseh osnovnih šol v Sloveniji. Tudi ZZZS nam je poslal podatke o skupnih izdatkih za samoinjektorje adrenalina in o številu izdanih pakiranj zdravila. ZZZS nam je sporočil še, da podpira možnost, da bi smeli v šoli hraniti tovrstna zdravila, saj bi to olajšalo življenje otrok, ki morajo zdravilo nositi s seboj, in zmanjšalo izdatke za zdravilo ter zagotovilo čistejše okolje zaradi manjšega števila pakiranj.

 Varuh je prejel tudi odgovor MIZŠ, iz katerega izhaja, da je treba pred zagotovitvijo dostopnosti samoinjektorjev v šolah pripraviti ustrezne pravne podlage, pri čemer bo MIZŠ sodeloval, če bodo k temu pozvan.

Glede na široko soglasje vseh vključenih organov in dostopnost podatkov, ki jih je MZ označilo kot bistvene za ureditev dostopnosti samoinjektorjev adrenalina, je varuh v skladu s 7. členom ZVarCP MZ predlagal, da čim prej skliče sestanek vseh deležnikov. Ker odgovora MZ kljub dvema pozivoma nismo prejeli, smo na sklic sestanka opozorili ministra za zdravje in njegove sodelavce na sestanku pri varuhu. Obvestili so nas, da bodo sestanek sklicali in začeli urejati navedeno nerešeno vprašanje.

 

Težave razvojnih ambulant

Primer:

Otežen dostop do logopeda

Varuh je v letu 2019 prejel pobudo, v kateri je pobudnik navajal težave z dostopom do logopeda v eni izmed razvojnih ambulant. Konkretna zadeva se je rešila v korist pobudnika, vendar pa kaže na širše težave razvojnih ambulant.

Pobudnik je navajal, da je njegov sin eno leto čakal na logopedsko obravnavo, ker razvojna ambulanta, kamor spada, ni imela zaposlenega logopeda. Logopedi, ki so zaposleni v zdravstvenem domu, pa naj bi imeli pravico odkloniti otroke iz razvojne ambulante. Pobudnikov sin je imel kljub vsemu prve tri obiske pri logopedinji v zdravstvenem domu. Medtem je tudi razvojna ambulanta dobila logopeda in sin pobudnika je imel terapijo enkrat na dva tedna. Ker pa so bili vsi čakajoči otroci napoteni k logopedu iz razvojne ambulante, je imel pobudnikov sin terapijo le še enkrat na mesec. Pobudnik je kot jedro težave navedel finančna sredstva, ki jih je ZZZS razvojni ambulanti ukinil. 

Varuh je na ZZZS poslal poizvedbo. Zanimalo nas je, ali pobudnikove ugotovitve glede ukinitve sredstev držijo, kakšen delež tima razvojne ambulante financira ZZZS in ali so jim znani razlogi, zaradi katerih ima razvojna ambulanta le eno logopedinjo.

ZZZS v svojem odgovoru varuhu odgovarja, da se na področju območne enote, kjer živi pobudnik, dejavnost razvojne ambulante izvaja v zdravstvenem domu v obsegu 2,00 tima programa. ZZZS financira obe razvojni ambulanti zdravstvenega doma, ena od njiju je še dodatno financirana iz sredstev projekta. Po izračunih za načrtovanje in financiranje programov zdravstvenih storitev (priloga 1 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2019) in določilih projekta bi moral zdravstveni dom zagotavljati logopeda v naslednjem obsegu:

–          za ambulanto, ki je vključena v projekt: 2,00 logopeda in

–          za ambulanto, ki ni vključena v projekt: 0,50 logopeda.

Izvajalec za potrebe obeh razvojnih ambulant zagotavlja le enega logopeda. Težava nezagotavljanja logopedov po informacijah ZZZS ni v viru financiranja, temveč v tem, da ni dovolj tega zdravstvenega kadra. ZZZS nas je tudi seznanil, da se je v letu 2017 začel izvajati projekt vzpostavljanja novega modela delovanja centrov za zgodnjo obravnavo, financiran iz norveškega finančnega mehanizma. V ta projekt so vključeni trije izvajalci, med drugim tudi zdravstveni dom, kjer živi pobudnik. Po tem projektu naj bi izvajalci razvojne ambulante obstoječi tim dopolnili z nekaterimi strokovnimi profili (med drugim dodatno 1,50 logopeda) in na ta način zagotovili širšo oziroma celostno in zgodnjo obravnavo otrok. Prav tako je bila s Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2019 po vzoru projekta opredeljena nova, širša kadrovska sestava tima za razvojno ambulanto, do katere so upravičeni vsi izvajalci, razen treh, ki so vključeni v projekt. Ti trije izvajalci bodo dodatna sredstva dobili, ko bodo zagotovili kader. Na podlagi vsega navedenega ZZZS meni, da navedba pobudnika o ukinitvi sredstev ZZZS za financiranje razširjenih timov razvojnih ambulant zdravstvenega doma pobudnika ne drži. Zdravstveni dom namreč že ob zdajšnjem viru financiranja ne zagotavlja dovolj logopedov.

Pobudnik nas je po prejemu končnega odgovora varuha seznanil, da so se razmere v zdravstvenem domu spremenile. To pripisuje posredovanju varuha. Razvojna ambulanta zdravstvenega doma je zaposlila dodatni kader. Otroci, med njimi tudi pobudnikov sin, so dobili boljšo logopedsko oskrbo (9.3-18/2019).

 

 

Ne glede na to, da se je konkretna zadeva ugodno rešila za pobudnika, smo se odločili za obravnavo težav razvojnih ambulant. Zanimalo nas je, ali imajo razvojne ambulante poleg čakalnih dob oziroma težav z dostopom do določene vrste zdravstvene obravnave (logoped, klinični psiholog itd.), še kakšne druge težave, s katerimi varuh doslej ni bil seznanjen. Od naslovnikov smo pričakovali, da na lastno pobudo opišejo težave, ki jih imajo pri svojem delu, in predlagajo rešitve glede na veljavno ureditev tega področja.

Na 18 bolnišnic in zdravstvenih domov, ki smo jih izbrali glede na geografsko pokritost, smo poslali dopis, v katerem smo naslovnikom zastavili tri vprašanja: 1) »Ali se morda soočate s kadrovskim primanjkljajem v razvojni ambulanti? Na katerem področju? Koliko kadra imate in koliko ocenjujete, da bi ga dodatno potrebovali, glede na vaše potrebe (število otrok itd.)? 2. Kako se financirate? Tukaj mislimo predvsem na to, ali ste morda vključeni v kakšen projekt (npr. norveški finančni mehanizem) in zaradi tega prejemate manj sredstev? Koliko manj? Kako vi ocenjujete trenutni način financiranja? 3. Če se pri svojem delu soočate s kakšnim problemom / tematiko, ki ga zgornji vprašanji ne pokrivata in se vam zdi pomemben za lažje razumevanje dela razvojnih ambulant, vas prosimo, da nas s tem seznanite.« Odgovore nam je poslalo 11 od skupno 18 institucij, kar pomeni 61,1-odstotni odziv.

Različne razvojne ambulante imajo različno priznane time. Velika večina naslovnikov nas je seznanila, da obstoječi timi, ki jih priznava ZZZS, ne zmorejo zadostiti dejanskim potrebam. Treba bi bilo razširiti time. 1. januarja 2019 so se k razvojnim ambulantam priključili tudi centri za zgodnjo obravnavo otrok. Priključitev centrov za zgodnjo obravnavo otrok oziroma razširitev delovanja razvojnih ambulant je zahtevala vzpostavitev večdisciplinarnih timov. Zato je večina razvojnih ambulant svoje obstoječe time skušala nadgraditi z zaposlovanjem dodatnega kadra, kar pa zaradi pomanjkanja kadra ni bilo vedno mogoče. Vse razvojne ambulante so poudarile pomanjkanje kadrov. Največkrat jim primanjkuje logopedov in kliničnih psihologov, zdravnikov pediatrov, fizioterapevtov, specialnih pedagogov in delovnih terapevtov. Nekatere razvojne ambulante pomanjkanje kadra rešujejo z zunanjimi izvajalci, s katerimi sklenejo pogodbe. Ni pa tak način reševanja težav mogoč pri vseh, saj ponekod kadra, ki ga potrebujejo (npr. logopedov), ni. Največja težava za večino razvojnih ambulant je pomanjkanje logopedov in kliničnih psihologov. Vse razvojne ambulante imajo urejeno financiranje pri ZZZS. Številne razvojne ambulante imajo težave s financiranjem specializacije iz klinične psihologije. ZZZS namreč te ne financira. Večina razvojnih ambulant dodatnih finančnih sredstev ne prejema, izjema so tri.

Pomanjkljivost je tudi neenotni računalniški program, ki otežuje sodelovanje. Statistična obdelava vseh podatkov ni mogoča. Razvojne ambulante so poudarile tudi, da ni predpisanih standardov glede posebnih znanj za vse strokovne profile v razvojni ambulanti, kar bi bilo nujno glede na specifičnost znanj. Pomemben dejavnik pri delu v razvojni ambulanti je izobraževanje staršev, drugih zdravstvenih in pedagoških delavcev. Normative za število otrok je treba spremeniti, uzakoniti financiranje strokovnega izobraževanja, izboljšati informacijski sistem ter vnaprej načrtovati in zagotavljati kadre s štipendiranjem. Razširjeni program je razvojnim ambulantam prinesel nove zadolžitve, zaradi česar so dodatno obremenjeni. Potrebno je vsaj minimalno izobraževanje strokovnih delavcev, ki nimajo izkušenj. Timsko delo, dodatno povezovanje z vrtci, starši in obiski na domu pomenijo dodatne stroške. Teh dodatnih stroškov Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije razvojnim ambulantam ne priznava.

Za boljše strokovno in optimalnejše delovanje razvojnih ambulant bi bilo glede na vse navedeno treba: povečati število timov v razvojnih ambulantah, zagotoviti financiranje ustrezno usposobljenih kadrov, ustrezneje urediti financiranje specializacij (psihologov, logopedov itd.) – jih prenesti v breme ZZZS ali proračuna Republike Slovenije, novim in že obstoječim timom je treba nameniti več finančnih sredstev (tudi za materialne in amortizacijske stroške) ter zagotoviti ustrezne delovne prostore, prilagojene delu razvojnih ambulant, ter za to zagotoviti materialna sredstva. Težave razvojnih ambulant na eni strani podaljšujejo čakalne dobe otrokom, ki bi čim prej potrebovali zdravstveno pomoč, na drugi strani pa posameznemu otroku zaradi tega ni mogoče zagotoviti takšne zdravstvene obravnave, kakršno bi jo morda potreboval. Novim in že zaposlenim pa je treba omogočiti dodatno usposabljanje, da bodo kos izzivom in novim nalogam, ki so jim dodeljene. Ob vsem navedenem se je treba zavedati, da ima delo razvojnih ambulant dolgoročne učinke in posledice, od katerih je odvisna kakovost življenja in bivanja otrok, nekoč odraslih.

Varuh bo z obravnavo problematike nadaljeval in pridobil še nekatere pomembne podatke ter predloge za izboljšanje stanja poslal pristojnim institucijam. Izjemoma pa zadevo navajamo že v tej fazi obravnave, da bi odločevalce spodbudili k čimprejšnjim aktivnostim, da bo otrokom zagotovljena pravica do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave Republike Slovenije in 24. člena Konvencije o otrokovih pravicah, s katerim je otrokom zagotovljena pravica do najvišje dosegljive ravni zdravja in storitev ustanov za zdravljenje bolezni in zdravstveno rehabilitacijo. 

 

Redke bolezni

Na področju redkih bolezni je v Sloveniji še veliko možnosti za izboljšave, čeprav je področje redkih bolezni relativno dobro urejeno. Na vzpostavitev čaka še enotni register redkih nemalignih bolezni, priprava načrta dela na področju redkih bolezni za obdobje 2021–2030, vzpostavitev bolj lokalno dostopne paliativne oskrbe itd. Varuh spremlja urejanje tega področja in se vključuje v reševanje s svojimi predlogi in usmeritvami.

Varuh je prejel pobudo, v kateri so pobudniki opisali težave in predlagali predloge za izboljšave na področju obravnave redkih bolezni. Odločili smo se za širšo obravnavo področja. V pobudi, ki jo obravnavamo, in poizvedbi, ki smo jo poslali MZ, smo želeli ugotoviti predvsem stanje na področju redkih bolezni, zanimali pa so nas tudi načrti in vizija, ki jo ima MZ na tem področju.

O redkih boleznih smo se pogovarjali tudi na sestanku z ministrom za zdravje 7. 1. 2020, še pred tem pa smo na MZ poslali naslednja vprašanja: »1) kako MZ ocenjuje trenutno stanje na področju redkih bolezni v Sloveniji, 2) ali je register redkih bolezni že vzpostavljen, če ni, kje so razlogi za to, 3) kako poteka uresničevanje Državnega načrta dela na področju redkih bolezni v Republiki Sloveniji, 4) pričakovali smo  seznanitev z letnim akcijskim načrtom (za leto 2018 in 2019) - nanašajoč se na časovni okvir Državnega načrta dela na področju redkih bolezni v Republiki Sloveniji, 5) zanimalo nas je, kako je z ureditvijo paliativne oskrbe za otroke z redkimi boleznimi (je vezana le na bolnišnično okolje, ali je vključena tudi pomoč na domu), 6) kakšne so zaveze, načrti, strategija MZ na področju redkih bolezni in 7) kakšna je trenutna aktivnost MZ na tem področju.«

MZ nam je odgovoril, da je področje redkih bolezni ena od najhitreje se razvijajočih vej medicine. S sodobno tehnologijo in genskim sekvencioniranjem se odkrivajo nove bolezni. MZ navaja, da je glede na neprestani razvoj težko zadovoljevati vse potrebe po zdravljenju in tehnološkem napredku. Glede na to meni, da je področje redkih bolezni v Sloveniji dobro urejeno. V letu 2018 je MZ z nakupom tandemskega masnega spektometra omogočil uvedbo presejalnega testiranja novorojencev na 18 vrojenih presnovnih bolezni. MZ meni, da je tudi financiranje zdravil za redke bolezni v Sloveniji dobro urejeno in omogoča najsodobnejša zdravila vsem, ki jih potrebujejo. Slovenija ima z drugimi državami EU primerljiv sistemski pristop za uvedbo financiranja zdravil.  MZ nas je seznanil tudi, da enotni register redkih bolezni še ni vzpostavljen. Imenovana je delovna skupina, register pa naj bi bil predvidoma vzpostavljen do konca septembra 2020. Ob tem MZ navaja, da Slovenija ni brez registrov za redke bolezni, saj obstaja več registrov, v katerih so vodeni bolniki z redkimi boleznimi. MZ poudarja, da je leta 2012 sprejeti Načrt dela na področju redkih bolezni (načrt) bolj pismo namere, saj ne predvideva finančnih posledic, zato tudi zanj niso pripravili letnih akcijskih načrtov, ampak so novosti in spremembe uvajali v skladu s prednostnimi obravnavami in potrebami bolnikov. MZ navaja, da redke bolezni večinoma glede na neozdravljivost spadajo med paliativne bolezni, zato se lahko odrasli in otroci vključijo v paliativno vodenje. V letu 2018 je bil v državno strategijo razvoja paliativne oskrbe vključen tudi razvoj otroške paliativne oskrbe. Na Pediatrični kliniki v Ljubljani je bil ustanovljen pediatrični paliativni tim, v katerega se lahko vključijo vsi otroci s paliativno boleznijo. Otroci in njihove družine se vodijo centralizirano, s pomočjo tima pa so lahko vodeni v domačem okolju, saj ima pediatrični tim tudi možnost obiska v domačem okolju. MZ obljublja, da bo še naprej upošteval potrebe bolnikov in skušal zagotoviti čim boljše pogoje za diagnostiko, zdravljenje, rehabilitacijo in paliativno oskrbo bolnikov z redkimi boleznimi. Prednostna naloga je vzpostavitev registra z redkimi boleznimi. Poteka tudi priprava načrta dela na področju redkih bolezni za obdobje 2021–2030 (delovna skupina je že imenovana).

Varuh je s pojasnili MZ zadovoljen. Njihovo delo bomo spremljali še naprej ob zavedanju, da so izboljšave vedno mogoče, za kar sta potrebna nenehni trud in prizadevanje, da bi se stanje na tem področju še izboljšalo.

 

Vprašanja ob koncu življenja: pravica do upoštevanja vnaprej izražene volje

Varuh je v letu 2019 posebno pozornost namenil spremljanju javne razprave o evtanaziji; ta namreč odpira številna pravna in etična vprašanja o koncu življenja. Komisija za medicinsko etiko je v javno objavljenem stališču o evtanaziji[2] poudarila, da je v Sloveniji človeško dostojanstvo in spokojno smrt mogoče zagotavljati s spoštovanjem veljavne zakonodaje. V skladu z določbo 34. člena ZPacP ima namreč polnoletni pacient, ki je sposoben odločati o sebi, pravico do upoštevanja vnaprej izražene volje, s tem pa do zavrnitve zdravljenja ali vzdrževanja življenja.

Varuh je v skladu z drugim odstavkom 26. člena ZVarCP začel postopek, s katerim smo želeli ugotoviti, kako se določba 34. člena ZPacP uresničuje v praksi, predvsem kakšne so morebitne težave pacientov in zdravnikov pri uresničevanju vnaprej izražene volje. V marcu 2019 smo se obrnili na MZ, NIJZ, bolnišnice, inštitute in klinike v Sloveniji ter na zastopnike pacientovih pravic.

MZ in NIJZ smo zaprosili, da nam za obdobje od uveljavitve ZPacP sporočita, koliko izjav vnaprej izražene volje je bilo dokumentiranih v centralnem registru podatkov o pacientih (CRPP) ali v drugih evidencah, koliko izjav vnaprej izražene volje je bilo preklicanih in koliko izjav vnaprej izražene volje je bilo spremenjenih.

MZ podatkov, ki smo jih zahtevali, ni imelo na voljo, saj je bilo mesto hranjenja izjav do 21. 1. 2018 v pristojnosti ZZZS, z zadnjo novelo ZPacP pa naj bi bil podatek o posameznikovi izjavi zdravniku dostopen prek CRPP, ki ga upravlja NIJZ. NIJZ naj bi po informacijah MZ vzpostavljal potrebno informacijsko podporo, ki bo omogočala vnos že podpisanih izjav v CRPP, imenovana pa je bila tudi delovna skupina za pripravo pravilnika, ki ureja pisne izjave volje pacienta, naloga delovne skupine pa je med drugim tudi priprava elektronskih obrazcev pisnih izjav volje, ki jih predvideva ZPacP.

V zvezi s hrambo in vpisom izjav smo prejeli tudi odgovora zastopnikov pacientovih pravic, ki sta nam v marcu oziroma aprilu 2019 sporočila, da je vpis izjav še vedno neurejen. Pred aprilom 2019 je bila namreč delovna skupina nazadnje sklicana novembra 2019. Zastopniki tudi niso imeli navodil, kaj storiti z izjavami, ki so jih prej hranili sami, po novi ureditvi pa jih hrani NIJZ. To vprašanje naj bi bilo zdaj urejeno, saj naj bi NIJZ začel skenirati veljavne pisne izjave, zastopnikom pa je MZ predlagal, naj zato izvode, ki jih imajo, pošljejo NIJZ.

Zastopnica pacientovih pravic je varuha seznanila tudi z zbirnikom o izjavah, ki jih je uredila za delo zgoraj omenjene delovne skupine, iz katerega izhaja, da so zastopniki pacientovih pravic na dan 5. 10. 2018 vodili 314 izjav vnaprej izražene volje o zavrnitvi zdravstvene oskrbe.

V zvezi z izvajanjem 34. člena ZPacP se je varuh obrnil tudi na 16 slovenskih bolnišnic, klinik in inštitutov. Zaprosili smo jih, da nam za obdobje od uveljavitve ZPacP sporočijo:

  • število obravnavanih primerov vnaprej izražene volje,
  • morebitne težave pri uresničevanju vnaprej izražene volje in
  • primere, ki so jih morebiti obravnavali zaradi utemeljenega dvoma, da bi pacient privolitev v danih okoliščinah preklical.

 

Zanimalo nas je tudi mnenje bolnišnic o razlogih za to, da posamezniki vnaprejšnje izjave volje ne podajo oziroma jo podajo redko ter

  • ali menijo, da je veljavna ureditev vnaprej izražene volje in vprašanj ob koncu življenja ustrezna,
  • kako bi z (boljšo) ureditvijo paliativne oskrbe bolje uredili tudi vprašanja ob koncu življenja in
  • kaj bi bilo treba spremeniti.

Prejeli smo odgovore 12 bolnišnic, iz katerih je razvidno, da se s primeri izjav volje po 34. členu ZPacP srečujejo izjemno redko. Bolnišnice so namreč poročale le o petih primerih vnaprej izražene volje, od tega dve izjavi nista bili na predpisanem obrazcu, temveč sta bili podani na drug način. Pri tem ne moremo zanemariti možnosti, da (nekatere) bolnišnice o tem ne vodijo evidenc, zato je sporočeno število izjav majhno.

Glede na majhno število primerov vnaprej izražene volje je pričakovano, da so bolnišnice le redko poročale o težavah pri uveljavljanju volje ali o obravnavi utemeljenega dvoma, da bi pacient privolitev v danih okoliščinah preklical. Varuh je natančni podatek o tem prejel le od ene bolnišnice. Ta je zapisala, da so imeli težave v primeru izjave volje, ki ni bila podana na predpisanem obrazcu. Izjava je bila napisana na domu pacienta, ohlapno in premalo jasno, svojci pa o izjavi volje niso bili obveščeni. Zdravniki so v tem primeru odločali po medicinski indikaciji. Druga izjava volje, ki prav tako ni bila podana na predpisanem obrazcu, vendar je bila zdravnikom v pomoč predvsem zato, ker so zanjo vedeli tudi svojci in so lahko izjavo potrdili kot verodostojno. Bolnišnica je obravnavala tudi preklic volje, ki je bila izražena na predpisanem obrazcu. V obrazec so dopisali novo odločitev in o tem obvestili vse vpletene.

Bolnišnice razloge za to, da posamezniki vnaprejšnje izjave volje ne podajo oziroma jo podajo redko, pripisujejo različnim dejavnikom. Pri tem izstopajo predvsem s posamezno kulturo povezano doživljanje smrti, nepoznavanje pravice in zapleteni postopki uveljavljanja pravice. Prvi razlog, torej s posamezno kulturo povezano doživljanje smrti, je povezan s širšim družbenim razumevanjem konca življenja, smrtjo kot tabujem in strahom pred koncem življenja. Druga dva razloga pa kažeta na nedomišljeno zakonsko ureditev tega vprašanja in nezadostno obveščanje javnosti in stroke o pravici do upoštevanja vnaprej izražene volje. Bolnišnice poročajo predvsem o pomanjkanju navodil in delavnic za pridobitev znanj in veščin, povezanih z obrazcema, ter slabi zasnovi obrazca, ki naj bi bil premalo določen. Težava je tudi časovni dejavnik, saj je pravico mogoče v praksi uveljavljati le načrtno in s sodelovanjem osebnega zdravnika in zastopnika pacientovih pravic. Takšno rešitev bolnišnice ocenjujejo kot neživljenjsko, saj je prisotnost osebnega zdravnika in zastopnika pacientovih pravic težko zagotoviti zelo hitro, čeprav bi pacienti to potrebovali in želeli.

Bolnišnice menijo, da bi bilo za razreševanje vprašanj, ki se zastavljajo ob koncu življenja, ustrezno zlasti urediti področje paliativne oskrbe, ki naj vključuje tudi vzpostavitev mreže hospicev, timov paliativne oskrbe, okrepitev patronažne službe, večdisciplinarno sodelovanje ter povezavo med vsemi ravnmi zdravstvene dejavnosti. Hkrati bolnišnice poudarjajo, da je treba odpraviti upravne ovire pri dostopu do pravic, predvsem glede sistematičnosti in poenostavitve postopkov.

Varuh bo pravico do upoštevanja vnaprej izražene volje obravnaval tudi v letu 2020 in s stališči bolnišnic seznanil pristojno ministrstvo in druge deležnike.

 

Dolgotrajna priprava Zakona o dopolnilnih, tradicionalnih in alternativnih oblikah diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije

Varuh je v letnih poročilih že opozoril na neurejeno področje dopolnilnih, tradicionalnih in alternativnih oblik diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije (priporočilo št. 126 (2013))[3], vendar MZ zakona še vedno ni pripravil. MZ pripravlja predlog novega Zakona o dopolnilnih, tradicionalnih in alternativnih oblikah diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije (zakon) že od septembra 2015. Ko je varuh na sestanku z ministrom za zdravje 5. novembra 2018 znova opozoril na ureditev področja alternativnih oblik zdravljenja, so nam predstavniki MZ zagotovili, da je predlog zakona v pripravi in bo v javno obravnavo poslan v letu 2019.

Na dolgotrajno urejanje področja homeopatije so varuha opozorili tudi pobudniki, predstavniki združenja homeopatov. Navedli so, da je Slovenija še vedno edina članica Evropske unije, kjer se zdravniku, ki želi zdraviti s homeopatijo, odvzame licenca oziroma ne izda dovoljenja za delo. Homeopatska zdravila pa so le v Sloveniji edina zdravila za uporabno v humani medicini, ki jih ne sme predpisati zdravnik z licenco.

Varuh je v letu 2019 znova opozoril MZ na dolgotrajno urejanje obravnavanega področja. MZ je pojasnil, da je že leta 2017 pripravil izhodišča za zakon, vendar pa besedilo zakona zaradi tekočih poslov Vlade Republike Slovenije v letu 2018 ni bilo pripravljeno. MZ je nameraval imenovati delovno skupino za pripravo zakona, vendar zaradi odstopa in prenehanja funkcije ministra za zdravje Sama Fakina delovna skupina ni bila imenovana. MZ je navedel tudi, da bo področje začelo urejati v skladu z usmeritvami, ki jih bo prejel po imenovanju novega ministra, in da je skrajni rok za predložitev zakona na Vlado Republike Slovenije 31. 12. 2019. Ob imenovanju novega ministra za zdravje Aleša Šabedra smo na MZ znova poslali poizvedbo z vprašanjem, kako namerava urediti področje homeopatije. MZ nam je na poizvedbo odgovoril, da iz Resolucije o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 »Skupaj za družbo zdravja« izhaja, da je časovni okvir za ureditev področja zdravilstva leto 2018. Obenem je dodalo, da Normativni delovni program Vlade Republike Slovenije za leto 2019 ne predvideva aktivnosti na področju zakona. MZ še dodaja, da se minister pridružuje že sporočenim stališčem, da je za zdravnike in zdravstvene delavce treba urediti dopolnilne, tradicionalne in alternativne oblike diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, pri čemer tudi podpira že pripravljena izhodišča. V bližnji prihodnosti pa namerava to področje  celovito urediti.

Varuh z odzivom MZ ni zadovoljen. Nesprejemljiva je časovna nedorečenost urejanja področja. Zato smo na sestanku z ministrom za zdravje 7. 1. 2020 znova opozorili na to. MZ nam ni  jasno odgovorilo , kdaj bo zakon pripravljen. MZ pojasnjuje, da pripravlja zakonske podlage za prednostna področja (npr. dolgotrajna oskrba, zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje itd.), zato ne more napovedati, kdaj bo zakon pripravljen. Varuh odziva in ravnanja MZ ne sprejema. Menimo, da MZ s tem, ko že več let pripravlja in brez utemeljenih razlogov ne pripravi ustrezne zakonske podlage, krši najmanj načelo dobrega upravljanja

 

Priporočilo št. 96: Varuh priporoča Ministrstvu za zdravje, naj nemudoma določi časovni načrt za pripravo predloga zakona o dopolnilnih, tradicionalnih in alternativnih oblikah diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije ter zagotovi, da bo predlog tega novega zakona v skladu s časovnim načrtom (čim prej) poslan v javno obravnavo.

 

Normativna ureditev psihoterapije le mrtva črka na papirju

Kljub pozivom mednarodnih teles in sprejetim zavezam normativna ureditev psihoterapije ne napreduje.

Varuh že več let opozarja, da se pravi obraz družbe kaže pri skrbi za duševno zdravje prebivalcev. Zato mora država sistemsko spremeniti področje duševnega zdravja, kar vključuje neurejeno področje psihoterapije. Na nujnost ureditve tega področja je opozorila tudi Svetovna zdravstvena organizacija, ki je Sloveniji predlagala, naj omogoči usposobljenim strokovnjakom iz priznanih psihoterapevtskih šol psihoterapevtsko delo v okviru služb socialnega varstva in zdravstva.

Slovenija je prvi korak k ureditvi področja psihoterapije storila s sprejetjem Resolucije o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028. Ta namreč predvideva zakonsko ureditev psihoterapije in psihosocialnega svetovanja. Na žalost varuh ugotavlja, da ta zaveza za zdaj ostaja le mrtva črka na papirju.

Na varuha so se namreč obrnili nekateri člani medresorske delovne skupine za pripravo predloga normativne ureditve psihoterapije, ki je v letu 2018 delovala pri Ministrstvu za zdravje. Seznanili so nas, da se je omenjena delovna skupina od marca do junija 2018 sestala štirikrat, nato pa je delo delovne skupine zastalo. Nekateri člani delovne skupine so pripravili obsežno strokovno gradivo, ki vključuje osnutek področnega zakona, analizo stanja v Sloveniji, mednarodno primerjavo normativnih ureditev psihoterapije, etični kodeks itd., vendar odziva na gradivo niso prejeli. Za razlago o prekinitvi delovanja delovne skupine so se obrnili na MZ, MIZŠ in MDDSZ, vendar odgovora niso prejeli.

Varuh se je za obrazložitev neodzivnosti obrnil na navedena ministrstva. Zanimalo nas je tudi, ali ministrstva izvajajo aktivnosti za normativno ureditev, katere dejavnosti izvajajo ter kakšen je časovni okvir aktivnosti za pripravo predloga zakona o psihoterapiji in svetovanju, sprejetje tega zakona in njegovo izvajanje.

MDDSZ in MZ nam svoje neodzivnosti nista pojasnila, MIZŠ pa nam je sporočil, da na en dopis niso odgovorili zaradi administrativne napake pri razvrščanju pošte. Dopis so našli šele po opozorilu varuha in naj bi nanj tudi odgovorili.

Medtem ko varuh pojasnila MIZŠ sprejema, pa je težje sprejeti molk MDDSZ in MZ, ki je po našem mnenju nedopusten. Omenjeni ministrstvi bi namreč članom delovne skupine morali odgovoriti na poslane dopise. Prav tako je nedopustno, da nam MZ ni pojasnil, kdaj naj bi znova začeli urejati področje psihoterapije. Iz odgovora MZ namreč izhaja, da je bila delovna skupina imenovana za določeno obdobje, in sicer do 31. 12. 2018, nato pa ni bila ponovno imenovana. Kot navaja MZ, je razloge za »začasno prenehanje dela« delovne skupine pojasnila Vlada Republike Slovenije na redni seji 9. 5. 2019. V odgovoru na poslanski vprašanji je Vlada Republike Slovenije navedla, da so težave pri usklajevanju stališč in pripravi izhodišč za področje dejavnosti psihoterapije in svetovanja, ki naj bi trajala še nekaj časa, stališča različnih strok si namreč nasprotujejo. To je sicer razvidno tudi iz odgovora MDDSZ varuhu, v katerem je navedeno ministrstvo zapisalo, da po njihovem mnenju normativna ureditev psihosocialnega svetovanja kot metode dela ni potrebna.

Pred oblikovanjem končnega predloga naj bi bilo po mnenju Vlade Republike Slovenije pomembno, da bodo pogledi različnih strok usklajeni in da bo izbran najustreznejši način. MZ, MIZŠ in MDDSZ naj bi na podlagi delovnega gradiva v letu 2019 nadaljevali z oblikovanjem načina ureditve psihoterapije in svetovanja. Na podlagi usklajenih stališč pa naj bi bil pripravljen usklajeni predlog normativne ureditve. MZ je v odgovoru poudaril še, da se zaveda nujnosti ureditve področja psihoterapije in da bo ureditev tega področja vključilo v normativni program dela Vlade Republike Slovenije, čim prej bo to mogoče ob upoštevanju kadrovskih virov in glede na prednostne naloge.

Kljub zagotovilom MZ, da se zavedajo nujnosti ureditve področja psihoterapije, varuh meni, da MZ temu vprašanju ne namenja zadostne pozornosti. Očitno je namreč, da so s prenehanjem delovanja delovne skupine ob koncu leta 2018 zastale vse aktivnosti na tem področju. Varuh sicer razume, da je za oblikovanje predloga zakona ključna uskladitev različnih strokovnih stališč, vendar pa ne razume, kako naj bi do tovrstne uskladitve prišlo, če se delovna skupina ne sestaja več. Tudi sicer razhajanja v stroki, ki so del demokratične družbe, za katero je značilen pluralizem mnenj, ne smejo biti ovira za sprejetje nujnih ukrepov za zagotavljanje duševnega zdravja marsikaterega prebivalca Slovenije. Varuh je zato na delovnem sestanku ministra za zdravje pozval, naj začne aktivno urejati to področje, vendar konkretnih zagotovil ministra nismo dobili. Zadevo bomo še naprej spremljali in vse deležnike pozivali k čimprejšnji ureditvi tega področja.

 

Preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb v domovih za starejše

V letnem poročilu varuha človekovih pravic za leto 2018 smo v podpoglavju 2.11.4 Institucionalno varstvo pisali o preprečevanju in obvladovanju bolnišničnih okužb v domovih za starejše, ki smo jo lani poglobljeno obravnavali. V priporočilu št. 45 smo MDDSZ in MZ priporočili, naj sprejmeta ustrezne ukrepe za učinkovitejše preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb v domovih za starejše. Priporočilo štejemo za delno uresničeno, saj so bile v letu 2019 na tem področju izvedene številne aktivnosti, ki jih navajamo v nadaljevanju.

Predstavnice varuha so se aprila 2018 udeležile medsektorskega sestanka o tej temi na MZ, na katerem je bilo sprejet sklep o posodobitvi programa preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, in o posodobitvi strokovnih priporočil za delo zdravstvenih delavcev in sodelavcev v socialnovarstvenih zavodih ter o pripravi seznama ključnih strokovnjakov, ki bi bili pripravljeni aktivno sodelovati pri strokovni podpori socialnovarstvenim zavodom za izboljšanje prakse na področju preprečevanja in obvladovanja okužb.

Ta medsektorski sestanek je sicer pomenil korak v smeri uresničitve priporočil varuha, vendar pa se je zgodil več kot pet mesecev po našem prvem dopisu, v katerem smo MZ in MDDSZ pozvali k čimprejšnjemu ukrepanju in uresničitvi naših priporočil. Prav tako je bilo na tokratnem sestanku ugotovljeno, da se od sprejetja sklepov na sestanku o večkratno odpornih mikroorganizmih v domovih za starejše, ki je bil organiziran že septembra 2016 v prostorih MDDSZ, ni zgodilo nič, kar je nedopustno.

MZ in MDDSZ smo zato sporočili, da glede na dosedanji časovni potek zadeve in glede na nujnost čimprejšnjega sprejetja rešitev za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb v domovih starejših pričakujemo, da bodo zadeve odslej tekle tekoče in brez zavlačevanja ter da bodo priporočila varuha v celoti upoštevana še v letu 2019.

MZ nas je v odgovoru seznanil, da je bila že vzpostavljena delovna skupina za posodobitev in nadgraditev Navodil za izvajanje programa preprečevanja bolnišničnih okužb (navodila) iz leta 2007, ki bo delo končala do 30. 11. 2019. Vsebina navodil bo obravnavana tudi na ponovnem medsektorskem sestanku, ki ga bodo organizirali jeseni.

Navedli so, da potekajo tudi priprave za izvedbo dveh delavnic za opazovalce higiene rok, ki potekajo po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije. Vsaka delavnica poteka v petih srečanjih in vključuje praktično usposabljanje v kliničnem okolju in izpit. Delavnici sta sicer namenjeni tudi za šolanje prvih (predvidoma do osem) opazovalcev higiene rok iz socialnovarstvenih zavodov.

MZ nas je seznanil tudi, da so začeli pripravljati predlog sprememb Zakona o nalezljivih boleznih (ZNB) in v ta namen ustanovili delovno skupino, ki jo poleg predstavnikov MZ sestavljajo tudi drugi ključni deležniki pri preprečevanju in obvladovanju nalezljivih bolezni. Posebno poglavje v novem zakonu bo namenjeno tudi področju obvladovanja protimikrobne odpornosti in bolnišničnih okužb. Pri pripravi zakona aktivno sodeluje tudi NAKOBO, tj. Nacionalna komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil Slovenije (komisija za AMR). Zagotovili so, da bo predlog sprememb zakona pripravljen do konca leta 2019, kar pa se ni zgodilo.

Krovni usmerjevalni dokument za delo na tem področju v naslednjih letih bo Državna strategija »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024), ki je bila v času priprave odgovora v postopku medresorskega usklajevanja. V pridruženem triletnem akcijskem načrtu so predvideni tudi konkretni ukrepi za socialnovarstvene zavode.

MZ je zapisal še, da bodo glede na nujnost čimprejšnjega sprejetja rešitev za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb v domovih za starejše v prihodnje k sodelovanju intenzivneje vključili tudi Zdravstveni inšpektorat Republike Slovenije. V sodelovanju z NAKOBO bo tako pregledan in posodobljen protokol izvedbe strokovnega nadzora s svetovanjem, kjer bo poseben poudarek namenjen preverjanju izvajanja izrečenih ukrepov in priporočil.

Seznanili so nas še s projektom SenSys, v okviru katerega potekajo priprave za vzpostavitev nacionalnega sistema upravljanja varnostnih odklonov in tveganj za varnost pacientov (predvidoma v letu 2021), ki vključuje tudi spremljanje okužb, in bo veljal za vse izvajalce zdravstvene dejavnosti, tudi za domove za starejše.

Prejeli smo tudi odgovor MDDSZ, ki je poudaril, da so zelo zainteresirani za hitrejšo ureditev tega področja, saj imajo njihovi izvajalci institucionalnega varstva v zvezi z izvajanjem omenjenih nalog nemalo težav. Zadovoljni smo z dogovorom iz prej omenjenega medsektorskega sestanka o začetku delovanja delovne skupine za posodobitev in nadgradnjo navodil za izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, MDDSZ je poudaril tudi, da morajo njihovi izvajalci upoštevati izhodišča iz navodil za izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb v socialnovarstvenih zavodih. Ta program je v pomoč pri pripravi internih navodil, po katerih posamezni socialnovarstveni zavodi izvajajo ukrepe v zvezi s preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih okužb za različne ciljne skupine stanovalcev.

Odgovor je MDDSZ sklenil z navedbo, da tako MDDSZ kot njihovi izvajalci v okviru načrtovanih izobraževanj zagotavljajo usposobljenost kadra za delo s stanovalci z bolnišničnimi okužbami in za preprečevanje prenosov ter obvladovanje bolnišničnih okužb v socialnovarstvenih zavodih.

Na delovnem srečanju varuha človekovih pravic in ministra za zdravje s sodelavci na začetku januarja 2020 smo bili seznanjeni, da je delovna skupina za posodobitev in nadgraditev navodil za izvajanje programa preprečevanja bolnišničnih okužb končala svoje delo. Prav tako je Vlada Republike Slovenije sprejela Državno strategijo »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024). Predstavnike MZ smo opozorili, da še nismo prejeli vabila na sestanek, ki naj bi bil sklican že jeseni 2019. Zagotovili so, da bo sestanek sklican v januarju 2020. Obljubo so uresničili, sestanek, na katerem so vse deležnike seznanili s potekom izvedenih in časovnim načrtom nadaljnjih aktivnosti, je bil sklican za 24. 1. 2020.

Varuh je zadovoljen z napredkom na obravnavanem področju. Ocenjujemo, da je varuhovo vztrajno posredovanje pripomoglo k premikom na tem področju, ki ga bomo skrbno spremljali tudi v prihodnje.

 

Pravica do izposoje medicinskih pripomočkov začasno nepomičnemu zavarovancu

Po mnenju Varuha človekovih pravic Republike Slovenije bi bilo primerno, da bi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije pravico do medicinskih pripomočkov zagotavljal tudi začasno nepomičnim osebam.

Pobudnik je v pobudi navajal, da je bil po zdravljenju v bolnišnici odpuščen v domačo oskrbo z navodilom, da mora ležati dva meseca brez obremenjevanja obeh nog. Zagotovljeno mu je bilo, da bo dobil v izposojo vse potrebne pripomočke, kot jih je imel na voljo v bolnišnici. Izdali so mu naročilnico za voziček, druge naročilnice (za bolniško posteljo, trapez za obračanje in toaletni stol) pa naj bi dobil pri osebni zdravnici. Ta mu je nato povedala, da pravica do izposoje teh pripomočkov pripada le trajno nepomičnim zavarovancem za nego na domu, zato mu ustrezne naročilnice ni mogla izdati. Stanuje v dvonadstropni hiši, do stranišča ni mogel. Brez negovalne postelje, trapeza za obračanje in toaletnega stola ne bi mogel dostojno bivati, zato si jih je izposodil na lastne stroške. Ima srečo, da si je to lahko finančno privoščil ter da ima doma svojce, ki so mu nudili pomoč. Ni pa si mogel zamisliti, kako bi bilo brez tega. Patronažna sestra ga je obiskala vsaka dva dni (za prevezo ran).

Pobudnik je težavo rešil sam, vendar smo se odločili, da zadevo v skladu z drugim odstavkom 9. člena ZVarCP obravnavamo kot širše vprašanje, ki je pomembno za varstvo človekovih pravic in temeljnih svoboščin ter pravno varnost v Republiki Sloveniji. ZZZS smo vprašali, kakšne možnosti ima začasno nepomični zavarovanec, ki si ne more privoščiti plačila izposoje medicinskih pripomočkov, ki jih potrebuje za nego na domu. Konkretnega pisnega odgovora na vprašanje nismo prejeli, je pa bilo iz pojasnil ZZZS mogoče razbrati, da imajo pravico do medicinskih pripomočkov le trajno nepomični zavarovanci. Medicinske pripomočke, zdravstveno stanje in pogoje, pod katerimi imajo zavarovane osebe pravico do posameznih pripomočkov, določi skupščina ZZZS s soglasjem ministra za zdravje. Zdravstveno stanje in drugi pogoji so predhodno usklajeni z zdravniško stroko.

Na srečanju generalnega direktorja ZZZS in varuha človekovih pravic s sodelavci novembra 2019 smo opozorili, da kljub dvakratnemu dopisovanju razlogov, zakaj začasno nepomični zavarovanci  nimajo pravice do izposoje medicinskih pripomočkov, ki jih potrebujejo za čas rehabilitacije na svojem domu, ZZZS ni pojasnil. Generalni direktor ZZZS nam je odgovoril, da doslej še nikoli ni bilo predlagano, da bi začasno nepomični zavarovanci to pravico imeli.

Varuh ne more presojati odločitev zdravnikov, saj gre za strokovna vprašanja s področja medicine. Vendar menimo, da bi bilo primerno, da bi zavod pravico do medicinskih pripomočkov zagotavljal tudi začasno nepomičnim osebam. Glede na navedeno smo vodstvu ZZZS predlagali, naj skupščini zavoda predlaga proučitev možnosti za ustrezno spremembo določitve zdravstvenega stanja in drugih pogojev, ki so določeni za upravičenost do teh medicinskih pripomočkov. Odgovor še čakamo, zato obravnava zadeve še ni končana.

 

3.16.3.3 Zdravstveno zavarovanje

Zgoraj navedena priporočila od 98 do 104 se nanašajo na področje zdravstvenega zavarovanja.

Na podpodročju zdravstvenega zavarovanja smo v letu 2019 obravnavali 49 zadev (leta 2018 pa 47 zadev). Utemeljenost pobud na tem podpodročju je 17,1 odstotka (leta 2018 9,3 odstotka), kar precej odstopa od povprečne utemeljenosti vseh pobud v letu 2019, ki je 10,3-odstotna.

Manjše povečanje števila pobud in bistveno višji odstotek utemeljenosti pobud gre pripisati nedoumljivemu in nedopustnemu kršenju določil ZZVZZ, ki urejajo trajanje postopkov odločanja pred organi ZZZS. Zelo pogosto so pobudniki izpostavljali premalo empatičen odnos zaposlenih, slabo dosegljivost (pobudnica je v času uradnih ur na pet različnih telefonskih številk OE ZZZS osemkrat klicala, pa ni bilo odziva) in nezadovoljivo uresničevanje pojasnilne dolžnosti zaposlenih. Pobudniki so nas seznanili tudi s težavami zavarovancev v zvezi s pravico do nadomestila za nego za starša hospitaliziranega otroka.

V utemeljenih zadevah smo ugotovili zlasti kršitve pravice do socialne varnosti in načela dobrega upravljanja.

 

Zamude pri odločanju ZZZS o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja in njihove posledice za zavarovance in delodajalce

Varuh v svojih letnih poročilih že od leta 2005 opozarja na dolgotrajnost postopkov, v katerih organi ZZZS odločajo o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja. Zapis iz leta 2005 bi žal lahko v celoti ponovili.

O dolgotrajnosti postopkov, v katerih ZZZS odloča o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, poročamo torej skoraj v vsakem letnem poročilu, a se stvari ne premaknejo na boljše, kar kaže tudi podatek, ki ga navaja ZZZS, da več kot 40,000 zavarovancev prejme odločbo z zamudo oziroma za nazaj.

Tudi v letu 2019 je bil varuh seznanjen z več primeri dolgotrajnega odločanja ZZZS. Skupna točka večine primerov je, da ZZZS sprejema odločitve o upravičenosti do bolniškega odsotnosti »za nazaj«. Iz tovrstnega ravnanja oziroma prakse ZZZS izhaja tudi večina težav, zaradi katerih se zavarovanci obračajo na varuha glede pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Najpogosteje gre za pravico, ki opredeljuje zavarovančevo začasno nezmožnost za delo, ki zadeva tako zavarovance kakor tudi delodajalce.

Zavarovanci se znajdejo v nedorečenem položaju. Ne vedo, ali bo predlogu osebnega zdravnika za podaljšanje bolniške odsotnosti po 30. dnevu odsotnosti ugodeno ali ne.

Izkušnje zavarovancev so različne. Na varuha se obračajo zavarovanci, ki čakajo na odločitev imenovanega zdravnika in v tem času delajo polni delovni čas, nato pa prejmejo odločbo imenovanega zdravnika, s katero je odločeno za nazaj, da so upravičeni do bolniške odsotnosti. V tem primeru nastane težava tudi za delodajalca, saj ima zaposleni za plačilo hkrati dve pravni podlagi.

Obravnavali smo tudi primere, ko so zavarovanci razumeli predlog osebnega zdravnika za podaljšanje bolniške odsotnosti po 30 dnevu odsotnosti kot dejstvo in odločitev imenovanega zdravnika kot le formalno potrditev predloga, saj se še niso počutili zmožne za delo in zato tudi niso začeli delati, ampak so ostali doma. Ker imenovani zdravnik ni odločil v zakonskem roku, so bili po preteku 30. dneva odsotnosti dejansko neupravičeno odsotni z dela.

Varuh je obravnaval primer pobudnice, ki je natančneje opisan v nadaljevanju, za katero je po preteku začasne nezmožnosti za delo potem, ko je pobudnica že nastopila delo ob upoštevanju odločbe ZZZS in dela ni zmogla, osebna zdravnica ocenila, da ni sposobna za delo. Osebna zdravnica je podala predlog ZZZS o ponovni bolniški odsotnosti, pobudnici pa je svetovala, naj ostane doma. Čez deset dni je pobudnica prejela odločbo ZZZS, s katero predlogu osebne zdravnice ni bilo ugodeno. Pobudnica je bila tako neopravičeno odstotna z dela. Delodajalci sicer pogosto zaposlenim pomagajo tako, da jim odobrijo dopust, koriščenje ur ali celo nadur. Ne velja pa to za vse delodajalce. Tovrstni izostanek je namreč lahko tudi razlog za odpoved delovnega razmerja zavarovancu. Varuha zaposleni in tudi delodajalci čedalje pogosteje seznanjajo, da delodajalci ne vidijo več razloga, zakaj bi z odobritvijo dopusta za nazaj podpirali tovrstno nesprejemljivo ravnanje (odločanje) ZZZS.

Ugotavljamo, in na to smo opozorili tudi ZZZS, da zavarovanci pogosto ne razumejo, da njihova pritožba v postopku uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zadrži izvršitve. Če torej nimajo odločbe ZZZS, ki jim daje podlago za bolniško odsotnost, ne smejo ostati doma in morajo čakati na odločitev. ZZZS je zagotovil, da proučuje možnosti, da bo v obrazložitev svojih odločb vključil ustrezno pojasnilo. Žal v odločbah ZZZS,, s katerimi smo seznanjeni, v decembru 2019 to pojasnilo v obrazložitve še ni bilo vključeno..

Tudi odločbe imenovanih zdravnikov ZZZS, s katerimi smo sesznanjeni, še vedno pogosto ne izpolnjujejo zahtev, ki jih določa 214. člen ZUP. Večkrat smo naleteli na primere, ko so bile obrazložitve tako pomanjkljive, da se odločbe sploh ni dalo preizkusiti.

Primer:

V obrazložitvi odločbe imenovanega zdravnika je zapisano: »Glede na izvide opravljenih preiskav predlagamo poskus delne delovne aktivacije.

V skladu z navedenim je imenovani zdravnik na podlagi predloga osebnega zdravnika ter po pregledu in proučitvi celotne medicinske in druge dokumentacije odločil, kot izhaja iz izreka odločbe.«

Izrek: Zavarovanec/-ka….je od xx do xxx začasno nezmožen/-na za delo (BOLEZEN) in od xxxx do xxxxx zmožen/-na za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno (BOLEZEN).   

Varuh je bil tovrstnih postopanj ZZZS, s katerimi nedopustno posega v pravice zavarovancev, pogosto kritičen v letnih poročilih, na srečanjih s predstavniki ZZZS in tudi v javnosti. Za zdaj naši pozivi niso obrodili želenih rezultatov, kar je zaskrbljujoče, saj posledice ravnanja ZZZS v večini primerov nosijo prav zavarovanci, ki so že tako zelo obremenjeni s svojo boleznijo zaradi katere so bili ali so v bolniško odsotni.

Argumente, pojasnila in sklicevanja na kadrovsko stisko ZZZS varuh lahko razume, vendar jih ne sprejema, saj zato lahko prihaja do kršitev človekovih pravic posameznikov.

Ustava Republike Slovenije v drugem odstavku 50. člena določa: »Država ureja obvezno zdravstveno, pokojninsko, invalidsko in drugo socialno zavarovanje ter skrbi za njihovo delovanje. Država je dolžna  vzpostaviti obvezno zdrav­stveno zavarovanje in skrbeti za njegovo delovanje.«

Na podlagi pooblastila iz drugega odstavka 51. člena ustave obseg in vsebino pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev določa ZZVZZ. Po tem zakonu zdravstveno varstvo obsega sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih. Poleg tega pa zdravstveno varstvo po ZZVZZ obsega tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti.

Zavarovanim osebam je z obveznim zavarovanjem zagotovljeno v zakonsko določenem obsegu plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela, pogrebnina in posmrtnina ter povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Pravice iz obveznega zavarovanja določa zakon, ureditev načina uresničevanja posameznih pravic pa je praviloma izrecno prepuščeno splošnim aktom zavoda, ki je nosilec obveznega zavarovanja.[4]

Na ta način se posameznikom, ki so vključeni v obvezno zava­rovanje, in si torej s plačilom prispevkov zagotavljajo socialno varnost za primer bo­lezni, poškodbe, nosečnosti in poroda, zagotavlja uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva. V konkretnih postopkih, v katerih se uresničujejo te pravice, pa morajo biti zagotovljena vsa procesna jamstva in spoštovano načelo zakonitosti.

Pravica do zdravstvenega varstva je sestavni del pravice do socialne varnosti. Obvezno zdravstveno zavarovanje pa je eden od mehanizmov, ki zagotavlja zdravstveno varstvo. Država mora z ustreznimi ukrepi zagotoviti učinkovito uresničevanje človekove pravice do zdravstvenega varstva.

Če ZZZS v okviru svojih pristojnosti ne more zagotoviti učinkovitega uresničevanja te pravice, mora ustrezne ukrepe sprejeti Ministrstvo za zdravje oziroma Vlada Republike Slovenije.

 

Verjamemo, da odziv ZZZS in Vlade Republike Slovenije v odzivnem poročilu za leto 2019 ne bo ponovno enak, kot je bil za leto 2005, ko je bilo zapisano:

»V tem poglavju varuh človekovih pravic opozarja na nedoumljivo in nedopustno kršenje določil Zakona o zdravstvenem zavarovanju in zdravstvenem varstvu (v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ), ki urejajo trajanje postopkov odločanja pred organi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS).

Varuh navaja obravnavo več primerov, ko so se zaposleni zanesli na predlog osebnega zdravnika za podaljšanje trajanja bolniške odsotnosti še po 30. dnevu, pa tudi sami so se počutili, da še niso zmožni za delo, in zato niso začeli delati. Ker imenovani zdravnik ni odločil o tem v zakonskem roku, so bili po preteku 30. dneva odsotnosti dejansko neupravičeno odsotni z dela, zato jim je delodajalec odpovedal pogodbo o zaposlitvi iz krivdnih razlogov. Ta problem so delavci v praksi reševali z delodajalcem tako, da jim je za čas odsotnosti odobril letni dopust. Vendar je tako ravnanje odvisno od dobre volje delodajalca.

Še hujši problem so dolgotrajni postopki odločanja o pritožbi zoper odločbo imenovanega zdravnika, čeprav je v ZZVZZ določen rok, v katerem mora zdravstvena komisija kot drugostopenjski organ odločiti o pritožbi – to je osem dni po prejemu pritožbe. Varuh pa je obravnaval primer, ko je bilo o pritožbi odločeno šele po dveh mesecih od njene vložitve.

ZZZS je glede na varuhovo poizvedbo odgovoril, da so zamude pri odločanju posledica pomanjkanja osebja in povečanja števila pritožb zavarovancev.

Ministrstvo za zdravje se strinja z varuhovo ugotovitvijo, da so kršitve ZZZS v zvezi z roki, v katerih bi morali njegovi organi odločati o pravicah zavarovancev, neupravičene, a kljub temu je treba poudariti, da se po podatkih zavoda število pritožb iz leta v leto povečuje. Ker je ZZZS sicer omejen pri zaposlovanju novih delavcev, bomo za reševanje obravnavanega problema ob sprejemanju finančnega načrta ZZZS podrobneje preučili možnost dodatnih zaposlitev za področje vodenja navedenih postopkov."

 

Primer:

Dolgotrajno odločanje in neprimeren odnos ZZZS

 

ZZZS je neupravičeno zavlačeval postopek izdaje odločbe o upravičenosti do bolniške odsotnosti in s tem kršil načelo dobrega upravljanja.

Varuh se je konec decembra 2018 seznanil s primerom pobudnice, ki je bila   bolniško odsotna in je čakala odločbo ZZZS o podaljšanju upravičene odsotnosti z dela. Odločbe ni prejela, zato ji izbrana zdravnica ni mogla izdati potrdila o bolniški odsotnosti. Delodajalec pobudnice je pričakoval, da mu bo pobudnica pravočasno dostavila potrdilo o bolniški odsotnosti, sicer bo imela ves mesec neplačano odsotnost z dela. Pobudnica se je obrnila na ZZZS in pridobila informacijo, da je odločba zanjo že napisana, vendar še ni podpisana. Razlog je v odsotnosti imenovanega zdravnika, ki je vodil postopek in naj bi se vrnil januarja 2019.

Varuh je z ZZZS opravil več telefonskih klicev. Govorili smo z vodjo imenovanih zdravnikov (vodja), ki je potrdila, da je zdravnik, ki vodi postopek, odsoten in da se vrne po novem letu. Dodala je, da sme v skladu z ZUP samo on podpisati odločbo. Vodji smo pojasnili, da je zadeva nujna, saj bo sicer pobudnica ostala brez finančnih sredstev za cel mesec. Vodja je povedala, da ne more pomagati in da težav ZZZS nihče ne razume. Bolniških odsotnosti je vedno več, število referentov, ki rešujejo in vodijo zadeve, pa enako ali manjše. Pojasnimo, da jih sicer lahko razumemo, vendar je treba razumeti tudi pobudnico, ki bo ostala brez sredstev, in da je zamuda na strani ZZZS. Vodja pojasni, da je edina možno rešitev ta, da pobudničina izbrana zdravnica pokliče strokovno delavko ZZZS. Ta bo pobudnici dala številko odločbe, na podlagi katere bi ji zdravnica lahko izdala bolniški list. Pobudničina zdravnica zaradi preobilice dela strokovne delavke ni mogla priklicati, zato jo je klicala pobudnica sama. Ta se je obrnila na vodjo, ki ji je povedala številko odločbe. Vendar številka odločbe brez datuma veljavnosti odločbe ne zadostuje za izdajo potrdila o bolniški odsotnosti. Pobudnica je znova poklicala vodjo, ta pa je med pogovorom odložila telefon, ne da bi ji povedala datum veljavnosti odločbe. Ji je pa pojasnila, naj bi bila njena odločba že odpremljena. Pobudnica se je osebno napotila v prostore Območne enote ZZZS Ljubljana v upanju, da odločba morda še ni bila odpremljena. Odločbo je dobila v vložišču Območne enote ZZZS Ljubljana.

Varuh je na ZZZS poslal poizvedbo in pričakoval pojasnila za omenjeno ravnanje zaposlenih na ZZZS.

ZZZS je odgovoril, da je zaradi pomanjkanja zdravnikov nujno sodelovanje pogodbenih zdravnikov, ki delo imenovanih zdravnikov opravljajo poleg svojega rednega dela. Takšno stanje zahteva tudi posebno organizacijo dela. Vsak imenovani zdravnik je odgovoren za obravnavo primerov določenih osebnih zdravnikov in s tem tudi zavarovanih oseb, ki so pri tem zdravniku opredeljene. Po oceni vodje oddelka nadzornih zdravnikov primer pobudnice ni izpolnjeval pogojev za dodelitev zadeve drugemu imenovanemu zdravniku. ZZZS se tudi zaveda, da mora imenovani zdravnik o predlogu odločiti v osmih dneh od prejema popolne dokumentacije. Pojasnil je, da je bila odločba zaradi spleta različnih okoliščin izdana po preteku roka. ZZZS je navedel tudi razloge, zaradi katerih pobudnici niso bili sporočeni podatki o odločbi, ki se je nanašala na njeno bolniško odsotnost in njeno zdravstveno stanje (njene osebne podatke). Navedel je, da zdravstveni podatki spadajo med občutljive osebne podatke. Informacijska pooblaščenka je ZZZS v odgovoru na zaprosilo za mnenje pojasnila, da je treba podatke, iz katerih je mogoče sklepati o zdravstvenem stanju zavarovanca v ožjem pomenu besede, šteti za občutljiv osebni podatek. Zaradi navedenega morajo biti zaposleni pri dajanju informacij zavarovancem še posebej previdni, kar pa lahko zavarovanci razumejo kot nižjo raven prijaznosti njihovih zaposlenih. Prav tako je po telefonu nemogoče z zanesljivostjo preveriti identiteto posameznega prosilca.

Varuh je bil nemalo presenečen nad pojasnili ZZZS. Zastavilo se nam je tudi vprašanje, kako to, da je bilo pobudnici svetovano, naj se po telefonu pozanima o številki odločbe, če je stališče ZZZS, da je preverjanje posameznikove identitete in dajanje (lastnih, torej zavarovančevih) osebnih podatkov po telefonu vprašljivo. Presenečeni smo tudi nad odnosom vodje in strokovne sodelavke, s katero je komunicirala pobudnica. Nesprejemljivo se nam zdi, da prihaja do primerov, kakršen je bil pobudničin in nerazumljivo ravnanje imenovanega zdravnika, ki je vodil postopek in je pustil nedokončano odločbo, ne da bi poskrbel za njeno pravočasno obravnavo in odpremo, četudi morda ta zdravnik svoje delo opravlja pogodbeno. Menimo tudi, da je to odgovornost vodje imenovanih zdravnikov. Tudi pojasnila, da je imenovanih zdravnikov premalo, da delodajalci načeloma razumejo, če so odločbe izdane »malo pozneje« itd., morda deloma držijo, vendar ne pri delodajalcu pobudnice. Nikakor pa te navedbe ne odtehtajo odnosa vodje in strokovne sodelavke do pobudnice in tudi do varuha, ki kaže na popolno nerazumevanje stiske pobudnice, ki se je kljub bolezni morala ukvarjati še s tem, da bo delodajalcu pravočasno predložila potrdilo o bolniški odsotnosti. Ne nazadnje tudi delodajalci niso zavezani izkazati razumevanja za prepozne izdaje odločb.

Varuh je pobudo ocenil za utemeljeno. ZZZS smo predlagali, naj:

1) uredi sistem vodenja postopkov in podpisovanja odločb tako, da se v primeru odsotnosti zdravnika, ki vodi primer, omogoči podpis drugi osebi. Zdajšnji način, kot se je izkazalo v primeru pobudnice, je za zavarovance izrazito neugoden.

 2) Kadar ZZZS zamuja z izdajo odločbe o bolniški odsotnosti, naj sam  zagotovi ustrezno rešitev, ki bo najbolj ugodna za zavarovanca. Predlagamo tudi, naj zavarovancu pomaga pri težavah, ki mu jih je z zamudo pri odločanju povzročil pri delodajalcu.

ZZZS se je odzval na naše predloge in pojasnil, da bodo pripravili informacijsko rešitev, da bodo zavarovane osebe lahko prek spleta same preverile in pridobile informacije glede statusa reševanja svojih zadev s področja imenovanih zdravnikov in zdravstvene komisije. Kar zadeva dodeljevanje zadev drugemu zdravniku zaradi odsotnosti tistega, ki vodi postopek, pa je ZZZS pojasnil, da v primeru daljših odsotnosti to že poteka, vendar se zadeve dodelijo drugemu zdravniku v ponovno obravnavo. Pri odločitvah posameznih zdravnikov gre namreč za strokovna mnenja, ki se od zdravnika do zdravnika lahko razlikujejo.

ZZZS se do našega predloga, naj pobudnikom pomagajo pri ureditvi težav, ki so zaradi zamude z odločanjem nastale pri delodajalcu, ni opredelil. Zato smo ZZZS seznanili, da na podlagi vsega navedenega in glede na to, da je zamuda pri odločanju nastala pri njih, ugotavljamo, da je ZZZS kršil načelo dobrega upravljanja in neupravičeno zavlačeval postopek izdaje odločbe o upravičenosti do bolniške odsotnosti (9.3-1/2019).

 

Odločbe, ki jih izda imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne

Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

 

Priporočilo št. 103: Varuh predlaga ZZZS, naj osebne zdravnike z okrožnico opozori na dosledno spoštovanje 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

 

Primer:

Nesprejemljivo odločanje ZZZS »za nazaj« in posledice napačnega navodila osebne zdravnice

ZZZS naj sprejme ukrepe, s katerimi bo zagotovljeno odločanje v predpisanem roku in odpravljena nesprejemljiva praksa odločanja »za nazaj« ter popravljene posledice napačnega postopanja osebne zdravnice pobudnice, katerih breme je/bo doletelo pobudnico.

Varuh je prejel pobudo zaposlene (pobudnica) in pobudo njenega delodajalca (delodajalec).

Pobudnica je bila dolgotrajno upravičeno odsotna z dela zaradi zdravstvenih razlogov. ZZZS ji je bolniško odsotnost z odločbo zaključil 8. 3. 2019. Zoper odločbo se je pritožila. Ker ni pravočasno prejela odločitve ZZZS o svoji pritožbi, je na dan, ko so ji zaključili bolniško odsotnost, odšla na delo. Na delovnem mestu se ni dobro počutila. Tudi delodajalec je ocenil, da je slabotna in ni zmožna za delo, zato jo je poslal k njeni osebni zdravnici, ki je to tudi potrdila. Osebna zdravnica je napisala predlog za podaljšanje bolniške odsotnosti in pobudnici rekla, naj ostane doma. Pobudnica je s tem seznanila delodajalca.

ZZZS je s sklepom zavrgel predlog zdravnice o podaljšanju bolniške odsotnosti, in sicer zato, ker osebna zdravnica ni še isti dan pobudnice napotila na obravnavo k imenovanemu zdravniku, kot to določa 244. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pravila). Pobudnica se je zoper sklep pritožila, vendar s pritožbo ni uspela.

Po prejemu sklepa je pobudnica znova prišla na delo. Po dveh urah dela se je počutila slabo, nato pa je bila z reševalnim vozilom odpeljana v bolnišnico in zadržana na opazovanju. Naslednji dan je bila odpuščena in se je obrnila na osebno zdravnico. Ta ji je dejala, naj ta dan počiva, naslednji dan pa gre na delo. Osebna zdravnica je ponovno napisala predlog za podaljšanje bolniške odsotnosti. Pobudnica je prišla v službo in delala polni delovni čas. Čez štiri dni sta delodajalec in pobudnica prejela odločbo, izdano na podlagi ponovnega predloga za podaljšanje bolniške odsotnosti, s katero je bilo odločeno, da je bila pobudnica na dan, ko jo je odpeljalo reševalno vozilo z delovnega mesta, zmožna za delo v skrajšanem delovnem času štiri ure, vse naslednje dni do prejema odločbe pa je bila začasno nezmožna za delo, od dneva prejema odločbe in naslednjih 14 dni pa zmožna za delo skrajšani delovni čas štiri ure.

Delodajalec je imel dve dilemi. Prvič, kako naj pobudnici obračuna plačo za čas, ko je delala polni delovni čas, vendar glede na pozneje izdano odločbo ZZZS ni bila zmožna za delo. In drugič, kaj naj stori za čas, ko je pobudnica po navodilu osebne zdravnice doma čakala na odločitev ZZZS o predlogu za podaljšanje bolniške odsotnosti, ki je bil s sklepom (zaradi neupoštevanja 244. člena pravil) zavržen. Glede slednjega je delodajalec varuhu pojasnil, da pobudnici dopusta za nazaj ne bo odobril in da ji bo v primeru, če ne bo prinesla bolniškega lista za vmesno obdobje, odpovedal pogodbo o zaposlitvi. Delodajalec jo je seznanil s svojo namero. Delodajalec je bil ogorčen nad ravnanjem ZZZS, ki odloča za nazaj, saj primer pobudnice ni bil prvi, s katerim se je srečal.
V skladu z 244. členom pravil osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, kadar gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Varuh je na ZZZS poslal poizvedbo, kako namerava ZZZS ravnati, če bolniška odsotnost ni bila podaljšana le zaradi napačnega postopanja osebne zdravnice pobudnice. Menili smo, da v takem primeru pobudnica ne bi smela utrpeti škode. Z neupravičenim zavlačevanjem postopka in dolgotrajnim odločanjem za nazaj jo je ZZZS spravil v nedorečen položaj, v katerem ji grozi izguba zaposlitve. Varuh je bil prepričan, da je vzrok za nastali položaj zamuda pri odločanju ZZZS, ki ima lahko neugodne posledice tudi za zdravstveno stanje pobudnice, saj je nastopila delo, čeprav tega ni bila sposobna. Zato je varuh predlagal, naj ZZZS sprejme ukrepe, s katerimi bo zagotovljeno odločanje v predpisanem roku, da odpravi nesprejemljivo prakso odločanja »za nazaj« in da popravi posledice napačnega postopanja osebne zdravnice pobudnice, katerih breme je/bo nosilae pobudnica.

Glede obračuna plače je ZZZS pojasnil, da morda delodajalec pobudnici za čas, ko ni bila sposobna za delo, vendar je delala polni delovni čas, izplačati plačo, in ne nadomestila plače. Zavarovanec ima namreč pravico do nadomestila plače le v primeru odsotnosti z dela, kar pomeni, da tudi delodajalec ni upravičen za navedeno obdobje od ZZZS zahtevati povrnitve nadomestila plače. Ne gre pa spregledati dejstva, da je imela pobudnica za čas, ko je čakala na odločitev ZZZS in delala polni delovni čas, »dvojni status«, saj je ZZZS z odločbo »za nazaj pokril« tudi dneve, ko je pobudnica delala polni delovni čas. Odločba je izvršljiva in pravnomočna. Pravno stanje, ki je posledica nedopustnega postopanja ZZZS, ne zagotavlja pravne varnosti in  zaupanja v pravno državno.

ZZZS se je stinjal z varuhom, da osebna zdravnica pobudnice ni ravnala v skladu z 244. členom pravil, vendar je bil mnenja, da takšno konkretno ravnanje osebne zdravnice še ni razlog, da bi zavarovanka pridobila pravice, za katere ni nobene dejanske podlage. V zdravstveni dokumentaciji zavarovanke tudi ni bilo navodila osebne zdravnice zavarovanki, naj ostane doma, pa tudi zavarovanka sama tega ni navedla ob osebni obravnavi pred komisijo.

Nesporno je, da zavarovanka ne more pridobiti določene pravice, če zanjo ni podlage. Vendar pa je bil varuh mnenja, da je osebna zdravnica na ZZZS poslala predlog o zavarovankini začasni nezmožnosti za delo prav zato, ker je sklepala, da zavarovanka v danem trenutku ni sposobna za delo. Zanimalo nas je, ali bi bila ugotovitev oziroma ravnanje komisije drugačno, če bi osebna zdravnica v dokumentacijo zabeležila navodilo, ki ga je dala zavarovanki. Če je tako, smo menili, da bi bilo nujno, da ZZZS osebne zdravnike na to opozori. Predlagali smo, naj ZZZS osebne zdravnike ponovno opozori tudi na določbo 244. člena pravil, saj je bil varuh seznanjen z več primeri, ki kažejo na težave pri izvajanju te določbe v praksi. Vztrajali smo, da zavarovanec ne bi smel nositi posledic za napačno ravnanje zdravnika. Pobudnica se je zanesla tako na strokovno oceno zdravnice, da obstajajo razlogi za bolniško odsotnost, kot tudi na to, da pristojni organi (v tem primeru osebna zdravnica) poznajo postopkovna pravila in ravnajo v skladu z njimi. Menili smo, da posledic napačnega postopanja osebne zdravnice ni mogoče prenesti na zavarovanca, še toliko manj, če so te lahko tako hude, kot je morebitna izguba zaposlitve. Vztrajali smo tudi, da ZZZS zagotovi odločanje v predpisanem roku in v konkretnem primeru popravi posledice napačnega postopanja osebne zdravnice.

ZZZS je odgovoril, da bi v primeru, če bi osebna zdravnica v karton zabeležila navodilo zavarovanki, naj ostane doma, to preveril s poizvedbo pri osebnem zdravniku ali pri osebni obravnavi. Če bi ugotovil, da je bilo takšno navodilo podano, bi zavarovanki za čas do prejema odločbe imenovanega zdravnika bolniško odsotnost odobrili. Ob tem je poudaril, da je bila pobudnici ob osebni obravnavi pred komisijo dana možnost, da se izjasni o vseh dejstvih, pomembnih za sprejem odločitve, kar pomeni tudi o morebitnem navodilu osebne zdravnice, naj ostane doma. Lahko bi jih navedla tudi v pritožbi, ki jo je podala. Ob tem je ZZZS pojasnil, da izdaja predloga imenovanemu zdravniku za podaljšanje bolniške odsotnosti še ne more biti razlog za sklepanje, da osebni zdravnik meni, da je zavarovanec nezmožen za delo. Praksa namreč kaže, da zdravniki pošiljajo predloge tudi na zahtevo zavarovanca. ZZZS je poudaril, da osebne zdravnike redno opozarja na pravilno in zakonito postopanje. Glede odločanja v predpisanem roku pa je izrazil mnenje, da je osemdnevni rok zelo kratek glede na vse, kar je treba opraviti pred odločanjem. Glede na navedeno je osebne zdravnike pozval, da predloge za podaljšanje začasne nezmožnosti za delo podajo prej kakor tri dni pred potekom že odobrene začasne nezmožnosti za delo. ZZZS je dodal, da je odločanje »za nazaj« mogoče delno pripisati tudi kadrovski stiski na ZZZS, vendar to že rešuje.

Po prejemu odgovora ZZZS se je varuh na skupnem sestanku srečal s predstavniki ZZZS. Na sestanku smo znova izrazili svoje nestrinjanje s prakso ZZZS, da odloča »za nazaj«. Predstavniki ZZZS so ponovno navedli svoje predloge za izboljšanje stanja (dodatni kadri, organizacija dela itd.), vendar časovnega načrta, kdaj naj bi se zdajšnja praksa izboljšala, niso podali.

Varuh je pobudi ocenil kot utemeljeni. Z odločanjem »za nazaj« je ob upoštevanju vsega zgoraj navedenega ZZZS s svojim ravnanjem odločanja za nazaj kršil načelo dobrega upravljanja in pravico do socialne varnosti iz 50. člena Ustave Republike Slovenije[5], saj s svojim ravnanjem ni zagotovil, da bi bila pobudnici čim bolj zagotovljena socialna varnost (za čas, ko je nezmožna za delo zaradi bolezni ali poškodbe) in človekovo dostojanstvo (9.4-16/2019 in 9.4-17/2019).

 

Primer:

Napako osebne zdravnice je ZZZS prevalil na zavarovanca

Pobudnik se je v dobri veri zanesel na strokovno oceno osebne zdravnice, da obstajajo razlogi za bolniško odsotnost kakor tudi na to, da pristojni organi (v tem primeru osebna zdravnica) poznajo postopkovna pravila in ravnajo v skladu z njimi. Po mnenju varuha posledic napačne uporabe prava pristojnega organa ni mogoče prenesti na zavarovanca, še zlasti ne, kadar so te tako hude, kot je izguba zaposlitve.

Pobudnik je varuhu navedel, da je imenovani zdravnik ZZZS z odločbo, izdano konec januarja 2019, zavrnil predlog osebne zdravnice pobudnika za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Iz odločbe je izhajalo, da je osebna zdravnica 3. 1. 2019 pobudniku odobrila bolniško odsotnost, čeprav za to ni bila pristojna. Zdravnica je bolniško odsotnost odobrila v nasprotju z 244. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pravila), saj od izdaje zadnje odločbe imenovanega zdravnika (ta je bila izdana 4. 12. 2018) še ni poteklo 30 dni. Pobudnik je zoper odločbo vložil pritožbo.  

Pobudnik je ves januar izostal z dela v dobri veri, da mu je odobrena v bolniško odsotnost. Šele konec januarja se je izkazalo, da je bila bolniška odsotnost odobrena brez pravne podlage. Tako je ostal brez bolniškega lista za januar in torej brez opravičljivega razloga, zakaj ga ni bilo na delo. Grozila mu je odpoved pogodbe o zaposlitvi.

Varuh meni, da zavarovanec ne bi smel nositi posledic za napačno ravnanje zdravnika. Pobudnik se je v dobri veri zanesel na strokovno oceno zdravnice, da obstajajo razlogi za bolniško odsotnost, kot tudi na to, da pristojni organi (v tem primeru osebna zdravnica) poznajo postopkovna pravila in ravnajo v skladu z njimi. ZZZS smo sporočili, da po mnenju varuha posledic napačne uporabe prava pristojnega organa ni mogoče prenesti na zavarovanca, še zlasti ne, kadar so te tako hude, kot je izguba zaposlitve.

ZZZS se z našim mnenjem ni strinjal. Zdravstvena komisija je pritožbo pobudnika zavrnila. Potrjena je bila ugotovitev, da osebni zdravnik ni bil pristojen za odobritev bolniške odsotnosti pred potekom 30 dni od izdaje zadnje odločbe imenovanega zdravnika o začasni zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik ugotovil, da ni več utemeljena. V konkretnem primeru bi osebna zdravnica morala že 3. 1. 2019 imenovanemu zdravniku poslati predlog ter v njem utemeljiti in izkazati nenadno in nepričakovano poslabšanje zavarovančevega zdravstvenega stanja, saj za odobritev vnovične bolniške odsotnosti zaradi iste diagnoze takrat ni bila pristojna. Osebna zdravnica predloga ni poslala pravočasno, predlogu pa tudi ni bila priložena nobena nova medicinska dokumentacija, iz katere bi izhajalo nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, ki bi utemeljevalo nadaljnjo začasno nezmožnost za delo.

Pojasnila ZZZS nas niso prepričala. ZZZS je med drugim v dopisu varuhu navedel, da je pobudnik v treh letih neprekinjene začasne nezmožnosti za delo zagotovo vsako leto pridobil pravico do letnega dopusta, zato bi bilo trditve o morebitni izgubi zaposlitve treba dodatno preveriti pri njegovem delodajalcu. Pobudnik pa nas je med tem seznanil, da mu je delodajalec poslal opomin pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi, iz katerega izhaja, da je ves  januar neupravičeno izostal z dela in zato za ta mesec ne bo prejel plačila.

Tako se je dejansko zgodilo, da pobudnik nosi posledice za napačno ravnanje zdravnice, ki mu 3. 1. 2019 ne bi smela odobriti bolniške odsotnosti oziroma bi morala v takem primeru poslati predlog imenovanemu zdravniku ZZZS. Varuh vztraja pri stališču, da posledic napačne uporabe prava pristojnega organa ni mogoče prenesti na zavarovanca. Pobuda je bila utemeljena. Menimo, da je bila pobudniku kršena pravica do socialne varnosti iz 50. člena Ustave Republike Slovenije (glej tudi opombo 6) (9.3-45/2018).

 

 

 

Breme dolgotrajnosti postopkov, ki jih vodi ZZZS, nosijo zavarovanci

 

Primer:

Dolgotrajno odločanje ZZZS o pravici do zdraviliškega zdravljenja

Pobudniku je bila zavrnjena pravica do zdraviliškega zdravljenja. Pobudnik se je na odločitev ZZZS pritožil. Od vložitve njegove pritožbe ZZZS do njene obravnave na senatu zdravstvene komisije so minili dobri štirje meseci. Varuh ugotavlja, da je ZZZS z dolgotrajno obravnavo pobudnikove pritožbe neupravičeno zavlačeval postopek in s tem kršil načelo dobrega upravljanja. ZZZS smo predlagali, naj v prihodnje sprejme ustrezne ukrepe, da do tovrstnih zamud ne bo več prihajalo.

Varuh se je seznanil s primerom pobudnika, ki je v decembru 2018 prejel odločbo ZZZS, s katero mu je bilo zavrnjeno zdraviliško zdravljenje. Pobudnik se je na odločbo pravočasno pritožil, vendar odločitve ZZZS v štirih mesecih od podane pritožbe ni prejel. Na ZZZS se je obrnil tudi po telefonu, vendar mu kontaktna oseba ni znala pojasniti, kdaj lahko pričakuje odgovor na pritožbo.

Varuh je na ZZZS poslal poizvedbo, kdaj lahko pobudnik pričakuje odločitev o svoji pritožbi.

ZZZS v svojem odgovoru varuhu pojasnjuje ugotovitve zdravstvene komisije ZZZS, da je bila zavarovančeva pritožba skupaj z zdravstveno dokumentacijo odstopljena v reševanje zdravstveni komisiji 7. 1. 2019. Ta jo je isti dan tudi prejela. Senat zdravstvene komisije je po pregledu in proučitvi dokumentacije pobudnika 9. 5. 2019 glasoval in odločal o zadevi ter istega dne izdal odločbo, ki je bila odpremljena 13. 5. 2019. ZZZS se je za daljše odločanje opravičil. Pojasnili so, da do dolgotrajnih pritožbenih postopkov prihaja zaradi kadrovskih težav na oddelku zdravstvene komisije ZZZS (zmanjšanje števila zaposlenih), ki jih kljub prizadevanju ne zmorejo odpraviti.

Varuh je pobudo ocenil za utemeljeno. Ugotavljamo, da so pri obravnavi pobudnikove pritožbe od pošiljanja njegove pritožbe ZZZS do njene obravnave  na senatu zdravstvene komisije minili dobri štirje meseci. Pojasnil ZZZS ne sprejemamo predvsem zato, ker posledice dolgotrajnega odločanja še vedno nosijo le zavarovanci. Ugotavljamo, da je ZZZS z dolgotrajno obravnavo pobudnikove pritožbe neupravičeno zavlačeval postopek in s tem kršil načelo dobrega upravljanja. ZZZS smo predlagali, naj sprejme ustrezne ukrepe, da do tovrstnih zamud ne bo več prihajalo (9.3-20/2019).

 

 

Varstvo pravic posameznikov v razmerju do države velja za eno največjih pridobitev sodobne družbe[6]

Načelo varstva pravic strank in varstvo javnih koristi iz 7. člena ZUP nalaga organom dolžnost, da omogočijo strankam čim lažje zavarovanje in uveljavljanje svojih pravic, pri čemer morajo zagotoviti, da stranke ne uveljavljajo svojih pravic v škodo pravic drugih in ne v nasprotju z javno koristjo, določeno z zakonom ali drugim predpisom, tj. t. i. pojasnilna dolžnost. Organ mora zagotoviti, da nevednost in neukost stranke in drugih udeležencev v postopku nista v škodo pravic, ki jih imajo po zakonu. Takšno obveznost ima organ zato, ker v upravnem postopku praviloma ne nastopajo drugi državni organi, ki bi varovali javne koristi, pa tudi v interesu stranke redko nastopajo odvetniki, ki bi zagotavljali varstvo njenih pravic.

Pojasnilna dolžnost v upravnem postopku je izrednega pomena. V primeru nasprotja javnega in zasebnega interesa je seveda odločilen javni interes. V nasprotnem primeru pa se je treba zavedati, da v upravnih postopkih »država«, ki ima moč in znanje, odloča o pravicah stranke, ki je šibkejša, zato sta učinkovita razlaga in uresničevanje načela varstva pravic strank v praksi zelo pomembna.

 

 

Primer:

Pojasnilna dolžnost organa pri prijavi v obvezno zdravstveno zavarovanje

Pojasnilna dolžnost organa pomeni, da stranko v postopku seznani z vsemi pomembnimi informacijami glede posamezne pravice, po potrebi obrazloži določene nejasne zakonske izraze in temeljito obrazloži, kakšne pravice in obveznosti ima stranka v postopku. Če bi strokovna sodelavka ZZZS ob urejanju prijave v zavarovanje pobudnikoma pojasnila vsebino protokola za prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje po podlagi 042 in njegove posledice (datum vstopa v zavarovanje in obveznost plačila pavšalnega prispevka za vsak posamezni mesec zavarovanja), bi se po našem mnenju nesporazum zaradi obveznosti plačila mesečnih pavšalov razjasnil že na kraju samem oziroma do njega sploh ne bi prišlo.

Pobudnika, slovenska državljana s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, živeča v Kanadi, sta v pobudi navajala, da sta v Kanadi prejela informacijo, da si za čas bivanja v Republiki Sloveniji na ZZZS lahko uredita zdravstveno zavarovanje. S tem namenom ste se  31. 8. 2018 na ZZZS Izpostavi Brežice prijavila v obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi 042 (12. točka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ): osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uporabljati pravic iz tega zavarovanja). Ker je bilo zavarovanje prijavljeno 31. 8. 2019, sta morala plačati mesečni pavšal v višini 132,96 EUR tudi za avgust. V pobudi sta navajala, da bi ju uslužbenka na okencu morala na to opozoriti, saj bi v tem primeru zavarovanje sklenila šele 1. 9. 2018 in ga ne bi plačala še za avgust, ki se je tisti dan iztekal. Zavarovanje sta nato prekinila 25. 9. 2018.

Opravili smo poizvedbo pri ZZZS. Nismo dvomili, da je bila prijava in odjava iz obveznega zdravstvenega zavarovanja izvedena pravilno in v skladu z ZZVZZ. Vendar pa se nam je zdelo nenavadno, da pobudnikov po njunih navedbah uslužbenka, ki je uredila prijavo v zavarovanje, ni opozorila na obveznost plačila mesečnega pavšala za avgust, ki se je v času prijave iztekal. V poizvedbi, ki smo jo poslali na ZZZS, smo opozorili, da pojasnilna dolžnost organa pomeni, da stranko v postopku seznani z vsemi pomembnimi informacijami glede posamezne pravice, po potrebi obrazloži določene nejasne zakonske izraze in temeljito obrazloži, kakšne pravice in obveznosti ima stranka v postopku, na primer ali ima možnost določeno pravico uveljaviti, kakšne so morebitne posledice zanjo ter kakšna pravna sredstva ima na voljo ter kje in v kakšnem roku jih lahko uveljavlja.

ZZZS je v svojih odgovorih pojasnil, da protokol za prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje po podlagi 042 zahteva, da je vstop v obvezno zdravstveno zavarovanje treba urediti z dnem, ko osebe vstopijo v Republiko Slovenijo, če tega dokazila ni, pa z dnem prijave na ZZZS oziroma največ za osem dni za nazaj. V skladu z navedenim je strokovna sodelavka ZZZS, OE Krško, Izpostave Brežice, ob urejanju zavarovanja pobudnika vprašala, kdaj sta prispela v Slovenijo. Ker nista bila prepričana oziroma nista vedela datuma prihoda v Slovenijo, pri sebi pa tudi nista imela nikakršnega dokumenta, iz katerega bi bil razviden datum prihoda v Slovenijo, sta bila enotna, da si uredita obvezno zdravstveno zavarovanje z dnem prihoda na ZZZS. Datuma vstopa v to vrsto zavarovanja oseba sama ne more izbirati, temveč se za začetek zavarovanja šteje datum, ko so izpolnjeni pogoji, ki jih določa zakon oziroma drugi predpisi. Ker je ZZZS običajno s primerom seznanjen šele, ko se oseba zglasi na ZZZS, je to običajno tudi dan prijave v zavarovanje, kar je v skladu s protokolom oziroma metodološkim gradivom.

ZZZS je tudi navedel, da je objektivno oceno pojasnilne dolžnosti strokovne sodelavke relativno težko podati. Ker sta bila pobudnika ob prihodu (po pojasnilu ZZZS) na ZZZS dobro poučena in sta sama poznala tako vrsto podlage, po kateri se želita zavarovati, kakor tudi višino mesečnega prispevka, je strokovna sodelavka po tem, ko jima je ponovno pojasnila pogoje zavarovanja, ocenila, da dodatnih pojasnil ne potrebujeta.

ZZZS je ugotovil, da je strokovna sodelavka ZZZS v postopku urejanja prijave v obvezno zdravstveno zavarovanje ravnala pravilno, torej v skladu z ZZVZZ in ob upoštevanju protokola, ki je predpisan za prijave oseb v obvezno zdravstveno zavarovanje po podlagi zavarovanja 042. Pri tem je strokovna sodelavka ZZZS postopkovno ustrezno preverila vse informacije, ki so potrebne za prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje in upoštevala navodila iz protokola za zavarovanje. Ta prav zato, da ne bi prišlo do tveganja in prevzemanja odgovornosti za nastanek škode na strani kogar koli, zahteva, da se prijava v obvezno zdravstveno zavarovanje opravi na dan vstopa v Republiko Slovenijo oziroma najpozneje na dan, ko se oseba zglasi na ZZZS. Če bi strokovna sodelavka ZZZS OE Krško, Izpostava Brežice, pobudnika usmerjala še na poznejše sklepanje zavarovanja (npr. s 1. 9. 2019), bi s tem kršila veljavno zakonodajo in tudi prevzemala odgovornost za posledice morebitnih nezgodnih dogodkov.

Strinjamo se z ZZZS, da je bila prijava v zavarovanje opravljena v skladu z veljavno zakonodajo, niti nikoli nismo trdili nasprotno. Menimo pa, da pri tem ni bila v celoti opravljena pojasnilna dolžnost. Navedbe ZZZS to tudi potrjujejo. Če bi jima strokovna sodelavka ob urejanju prijave v zavarovanje pojasnila omenjeni protokol in njegove posledice (datum vstopa v zavarovanje in obveznost plačila pavšalnega prispevka za vsak posamezni mesec zavarovanja), bi se po našem mnenju nesporazum zaradi obveznosti plačila mesečnih pavšalov razjasnil že na kraju samem oziroma do njega sploh ne bi prišlo.

Pobudo zato štejemo za utemeljeno, pri delu ZZZS pa ugotavljamo kršitev načela dobrega upravljanja iz 3. člena Zakona o varuhu človekovih pravic. Dodajamo pa, da kot pozitivno ocenjujemo, da se ZZZS zaveda pomena pojasnilne dolžnosti in tudi pomanjkljivosti ZZZS na tem področju, je zato med drugim v strateški razvojni program ZZZS za obdobje 2020–2025 vključil tudi strateško aktivnost "izboljšati informiranje in zmanjšati neenakost med zavarovanimi osebami" (9.3-38/2019).

 

 

Nezmožnost vključitve šolajočega se dijaka v obvezno zavarovanje za poškodbe pri delu in poklicne bolezni pri opravljanju obvezne prakse – nadaljevanje

 

V poročilu za leto 2018 (str. 227) smo opisali nezmožnost vključitve šolajočega se dijaka v obvezno zavarovanje za poškodbe pri delu in poklicne bolezni pri opravljanju obvezne prakse. Pobudnica nas je seznanila s težavo pri vključitvi mladoletne hčerke v obvezno zavarovanje za poškodbe pri delu in poklicne bolezni pri opravljanju obvezne prakse. Pobudničina hči je sicer zavarovana po materi, ki ima sklenjeno zavarovanje v Republiki Avstriji, se pa hči šola v Republiki Sloveniji, kjer je tudi želela opraviti obvezno prakso.

MZ je pojasnil, da so obvezno zavarovane za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni po 17. členu ZZVZZ le osebe, ki so hkrati tudi zavarovanci po 15. členu ZZVZZ. MZ smo sporočili svoje mnenje, da ZZVZZ v 17. členu in drugih določbah ne opredeljuje dodatnih pogojev za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje. Navedena pravica se v konkretnem primeru omejuje z vsebino pravil (določba drugega odstavka 5. člena pravil[7]), ki kot podzakonski akt ne smejo na novo določati pravic in obveznosti, kot to ugotavlja tudi Ustavno sodišče Republike Slovenije v odločbi U-I-50/97 z dne 16. 12. 1999. Glede na navedeno po mnenju varuha določba drugega odstavka 5. člena pravil, ki nima podlage v določilih ZZVZZ, krši načelo zakonitosti iz drugega odstavka 120. člena in tretjega odstavka 153. člena Ustave Republike Slovenije.

Na podlagi našega predloga smo v letu 2018 od MZ prejeli sporočilo, da se te težave zavedajo in zavezo, da bodo skušali skupaj z ZZZS najti ustrezno rešitev. Ker je stanje ostalo nespremenjeno, je varuh na sestanku z generalnim direktorjem ZZZS v novembru 2019 ponovno opozoril na nerešeno težavo. Generalni direktor ZZZS je zagotovil, da bo ob prvi spremembi pravil ZZZS predlogal spremembo pravil ob upoštevanju mnenja varuha.

Pravica do nadomestila za nego za starša hospitaliziranega otroka

Varuh je prejel več pobud, v kateri so pobudniki posamezniki in združenja izpostavili veljavno ureditev, po kateri se staršem za čas bivanja ob hospitaliziranem otroku v bolnišnici ne odobri nadomestilo plače za nego otroka. Pobudniki (društvo) so navajali, da se nanje obračajo starši bolnih otrok s posebnimi potrebami glede pravice do uveljavljanja upravičene odsotnosti z dela v primeru, ko je njihov otrok v bolnišnici. Sporočali so, da gre za otroke v težjih zdravstvenih stanjih, ki zaradi svojega največkrat dolgega seznama diagnoz ne zmorejo biti v bolnišnici brez vsaj enega starša ali skrbnika. Staršem otrok s posebnimi potrebami se za bivanje v bolnišnici ob otroku zaračunavajo obroki in bivanje v bolnišnici. Spijo na neprimernih ležiščih, in to tudi več tednov. Ena izmed pobudnic, ki je natančneje opisala svoj primer, je mati hčerke s posebnimi potrebami. Hčerka je pogosto na pregledih v bolnišnici in ima daljše hospitalizacije ob zapletih zaradi  respiratornih infektov. Pobudnica je ves čas hčerkinega zdravljenja prisotna v bolnišnici. Pohvalno govori o zdravstvenem osebju, vendar meni, da otrok, ki sam ne more pritisniti gumba za klic medicinske sestre, ne more biti sam v sobi. Pobudnica ob hospitalizacijah skrbi za hčerko, jo oblači, umiva, preoblači, po navodilu zdravstvenega osebja ji daje zdravila, skrbi za njeno hidracijo, ji daje inhalacije, jo ponoči obrača, ker se sama ne premika, pokliče medicinsko sestro, ko je treba zamenjati infuzijo, itd. Pobudnica je upravičena le do nadomestila za spremstvo, ki ga uveljavlja na dan prihoda v bolnišnico in izhoda iz nje, za druge dni pa ji nadomestilo za nego ne pripada. Prepričana je, da je veljavna ureditev, po kateri staršem ne pripada nadomestilo za nego za spremstvo otroka v bolnišnici, krivična. Meni, da to še posebej velja za starše otrok s posebnimi potrebami, ki so večkrat hospitalizirani (in pogosto tudi dlje časa) in pri katerih je prisotnost staršev zaradi posebnih stanj njihovih otrok nepogrešljiva.

Varuh je na MZ poslal poizvedbo. Opisali smo jim izkušnjo pobudnice in jih seznanili s svojim stališčem. Varuh namreč ugotavlja, da starši zato, da bi bili ob svojih otrocih v bolnišnici, večinoma porabljajo letni dopust oziroma se skušajo dogovoriti z delodajalcem, da jim odobri odsotnost. Dnevi odmerjenega dopusta pri hospitalizacijah otrok s težjimi kroničnimi obolenji večinoma ne zadostujejo. Ob tem je treba tudi upoštevati, da je bolnišnica otroku tuje okolje, da hospitalizacija pomeni določene posege, ki za otroka niso prijetni. Zato je treba več pozornosti nameniti temu, da bo otroku bivanje v bolnišnici olajšano in da se bo otrok tam počutil čim bolj varno. Tako počutje mu lahko zagotovi le prisotnost starša oziroma otroku bližnje osebe. Poleg tega se je glede na pričevanja staršev izkazalo, da zdravstveno osebje ob vseh obremenitvah, ki jih zahteva njihovo delo, otroku večinoma nudi le zdravstveno nego in oskrbo. Potrebe otroka v bolnišnici pa so poleg zdravstvene nege tudi vse druge dejavnosti, ki so potrebne za njegov duševni, čustveni in fizični razvoj. To mu v vsakdanjem življenju, pa tudi v primeru hospitalizacije, večinoma nudijo starši. Tudi sicer otrok, katerega starš je prisoten z njim v bolnišnici, po navedbah zdravstvenega osebja bolje in hitreje okreva, velikokrat se skrajša tudi čas otrokove hospitalizacije. Predvsem pa otrok lažje prenaša posege in terapije. Našim navedbam pritrjuje tudi Listina Evropskega združenja za otroke v bolnišnici (European Association for Children in Hospital – EACH), ki v 2. členu opredeljuje, da imajo otroci, ki so v bolnišnicah, pravico, da so njihovi starši z njimi ves čas. S tem so avtorji listine upoštevali otrokovo največjo korist. Korist in blaginja otroka je veliko več kot le odsotnost fizičnega trpljenja (bolečine itd.). Listina opredeljuje zdravstveno nego kot dejavnost, ki vključuje dajanje zdravil, terapevtske, psihološke, socialne in izobraževalne ukrepe v povezavi z zdravljenjem. Nego z vidika staršev opredeljuje kot izpolnjevanje osnovnih vsakodnevnih potreb, aktivnosti, za katere starši dobijo posebna navodila (zdravstvenega osebja), in vsa dejanja, ki zadevajo otroka poleg njegove zdravstvene nege.


Varuh glede na vse navedeno ugotavlja, da:

1) Veljavna ureditev, ko se staršem za čas bivanja ob hospitaliziranem otroku v bolnišnici ne odobri nadomestilo plače za nego otroka, ni ustrezna in ne upošteva zahtev iz 56. člena Ustave Republike Slovenije.

2) Določba 30. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, v skladu s katero lahko imenovani zdravnik na predlog strokovnega kolegija Kliničnega centra Ljubljana – Pediatrične klinike podaljša trajanje pravice do nadomestila plače za nego otroka, in sicer v primerih, ko je to potrebno zaradi težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno hudih poslabšanj zdravstvenega stanja, in odobri pravico do nadomestila plače enemu od staršev, ko je tak otrok v bolnišnici, sicer nudi dodatno skrb posebno ranljivi skupini otrok, vendar ne zadostuje.

Priporočilo št. 104: Varuh predlaga Ministrstvu za zdravje, naj v spremembah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju uredi nadomestila za nego za starša hospitaliziranega otroka v najkrajšem možnem času, in sicer tako, da bodo starši, katerih otroci so hospitalizirani, upravičeni do nadomestila za nego ves čas njihovega spremstva otroka v bolnišnici.
 

MZ nam je odgovoril, da se zaveda stanja na tem področju. Zato je v predlogu zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (predlog zakona) predvideno, da se obstoječa pravica do sobivanja v času bolnišnične obravnave, ki bo vključevala tudi prehrano in nastanitev upravičenca do sobivanja pri izvajalcu bolnišnične obravnave ali zdravniške rehabilitacije, ki se izvaja na stacionarni način, uredi celostno. Tako bo zavarovani osebi pripadala tudi pravica do denarnega nadomestila v času začasne zadržanosti od dela zaradi sobivanja, in sicer za čas celotnega trajanja pravice do sobivanja. MZ si prizadeva za čimprejšnjo ureditev tega področja.

Varuh podpira predlog zakona, po kateri bo zavarovani osebi pripadala pravica do denarnega nadomestila v času zadržanosti od dela zaradi sobivanja za celotni čas bivanja v bolnišnici. Ne gre pa pozabiti, da je v skladu z Normativnim programom dela Vlade Republike Slovenije za leto 2019 skrajni rok za vladno obravnavo predloga zakona 18. 7. 2019. MZ ni uspel upoštevati predvidenega roka. Na to je na sestanku 7. 1. 2020 varuh opozoril ministra za zdravje, ki je zagotovil, da bo predlog zakona pripravljen za javno obravnavo do konca februarja 2020.

 

Pravica do nege širšega družinskega člana

Družba mora bolje poskrbeti za najranljivejše, med katere gotovo spadajo bolni ostareli posamezniki. Ker dolgotrajna oskrba, v okviru katere bi to vprašanje morda lahko uredili, še ni urejena, menimo, da bi država morala čim prej sprejeti ustrezne ukrepe bodisi za uveljavitev pravice do oskrbovalskega dopusta, kot jo predvideva Direktiva (EU) 2019/1158, bodisi pravice do nege širšega družinskega člana iz zdravstvenega zavarovanja.

Pobudnica je v pobudi izpostavila bolniško odsotnost za nego širšega družinskega člana - starša. Njena hudo bolna mama je po odpustu iz bolnišnice potrebovala teden dni stalne nege. Pobudnica se je na srečo z delodajalcem lahko dogovorila za koriščenje letnega dopusta, da je bila ob njej in jo negovala. Mama je kmalu umrla. Pobudnica je v pismu poudarila, kako pomemben je skupaj preživeti čas in izrazila bojazen, kako bi ravnala, če ne bi imela tako razumevajočega delodajalca. Poudarila je, da bi družba morala biti bolj sočutna ter polnoletnim otrokom omogočiti bolniško odsotnost za nego ostarelih in bolnih staršev.

Na področju držav članic Evropske unije je predvidena nadaljnje povečevanje potrebe po oskrbi zaradi staranja prebivalstva in s tem povezano povečanje s starostjo povezane oslabljenosti. Zato je bila julija 2019 sprejeta Direktiva (EU) 2019/1158 Evropskega parlamenta in Sveta o usklajevanju poklicnega in zasebnega življenja staršev in oskrbovalcev ter razveljavitvi Direktive Sveta 2010/18/EU. Direktiva v 6. členu uvaja oskrbovalski dopust pet delovnih dni na leto za delavce, da bi zagotovili osebno oskrbo ali podporo sorodniku ali osebi, živeči v istem gospodinjstvu kot delavec, ki potrebuje znatnejšo oskrbo ali podporo zaradi resnih zdravstvenih razlogov, kakor to opredeli vsaka država članica. Rok za prenos direktive je 2. 8. 2022.

Varuh se strinja s pobudnico, da bi družba morala bolje poskrbeti za najranljivejše, med katere gotovo spadajo bolni ostareli posamezniki. Ker dolgotrajna oskrba, v okviru katere bi to vprašanje morda lahko uredili, še vedno ni urejena, menimo, da bi država morala čim prej sprejeti ustrezne ukrepe bodisi za uveljavitev pravice do oskrbovalskega dopusta, kot jo predvideva direktiva, bodisi pravice do nege širšega družinskega člana iz zdravstvenega zavarovanja.

Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti smo vprašali, ali že potekajo aktivnosti za prenos Direktive (EU) 2019/1158 in kakšne so te aktivnosti. Seznanili so nas, da bodo Ministrstvo za zdravje v kratkem pozvali k dopolnitvi zakonske ureditve. Pravica do odsotnosti z dela za nego ožjega družinskega člana (otroka, zakonca/zunajzakonskega partnerja) je že urejena v zdravstvenih predpisih (ZZVZZ in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja), pravico do oskrbovalskega dopusta, kot jo določa 6. člen direktive, pa jo bo treba razširiti še na druge sorodnike ali osebe, ki živijo v istem gospodinjstvu kot delavec (starše delavca oziroma zavarovanca, otroke, starejše od 18 let, ipd.).

Sistemsko bi bila zato najustreznejša rešitev, da se veljavna ureditev nege ožjega družinskega člana nadgradi tako, da bo opredeljena tudi pravica do petih delovnih dni oskrbovalskega dopusta iz direktive.

Zanimalo nas je tudi stališče Ministrstva za zdravje. Predstavniki MZ so nas na delovnem srečanju na začetku januarja 2020 seznanili, da se težave zavedajo, saj so potrebe po negi širših družinskih članov velike. To nameravajo urediti v novem Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, niso pa še dokončno dorekli, na koga bo vezana pravica do nege in v kakšnem obsegu. Menijo namreč, da je pet delovnih dni, ki jih predvideva direktiva, premalo. Pričakujejo tudi, da bo težava delno rešena z Zakonom o dolgotrajni oskrbi. Oba zakona naj bi bila v javni razpravi predvidoma februarja 2020. Zadevo bomo spremljali tudi v prihodnje.

_________________________________________________________________________________________________________________

[1] Če pacient ne govori ali ne razume jezika iz prejšnjega odstavka, si zagotovi spremljevalca, ki mu pomaga pri sporazumevanju.

[2] Stališče Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko o evtanaziji z dne 3. marca 2019, dostopno na: www.dnevnik.si/1042876024.

[3] Priporočilo št. 126 (2013), naj Ministrstvo za zdravje prouči normativno ureditev zdravilstva in posameznih metod zdravljenja ter na tej podlagi pripravi ustrezne spremembe zakonodaje, ki bodo izvajalcem omogočile svobodno gospodarsko pobudo, uporabnikom pa zagotovile pravico do izbire zdravljenja (stran 272).

[4] Odločba USRS, št. U-I-50/97 z dne 16. 12. 1999. 

[5] V skladu z odločbo Ustavnega sodišča Republike Slovenije (Up-794/11) prvi odstavek 50. člena ustave zagotavlja državljanom pravico do socialne varnosti pod pogoji, kot jih določa zakon. Vsebina pravice do socialne varnosti z ustavo ni podrobno določena, vendar iz drugega odstavka 50. člena ustave izhaja, da so temelj sistema socialne varnosti obvezna socialna zavarovanja (obvezno zdravstveno, pokojninsko, invalidsko in drugo socialno zavarovanje), za urejanje in delovanje katerih je odgovorna država. Obvezna socialna zavarovanja, kamor spada tudi obvezno zdravstveno zavarovanje, so torej sestavni del te pravice. Pri zakonskem urejanju pravic, ki naj zagotavljajo socialno varnost, mora zakonodajalec upoštevati namen oziroma cilj prvega in drugega odstavka 50. člena ustave, tj., da sta posameznikom čim bolj zagotovljena ekonomska varnost in človekovo dostojanstvo. Temeljna pravica zavarovanih oseb iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je pravica do posameznih dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, temeljna dolžnost zavoda kot nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki izhaja iz tega razmerja, je zagotovitev teh dajatev. Pravica zavarovancev do dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja nastane ob nastopu socialnega (zavarovalnega) primera (npr. bolezni in poškodbe) ter ob izpolnitvi drugih pogojev za pridobitev posamezne pravice oziroma dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za uresničitev tega namena je v ZZVZZ opredeljenih več pravic, med njimi denarno nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni ali poškodbe. Zavod mora izplačevati denarno nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela v določenih primerih že od prvega dne odsotnosti, v vseh drugih primerih pa od 31. dne zadržanosti od dela. Bistvo pravice do denarnega nadomestila med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni ali poškodbe je pravica posameznika, da se mu ob nastopu zavarovalnega primera (bolezni ali poškodbe) in ob izpolnitvi drugih pogojev zagotovi pri nosilcu obveznega zdravstvenega zavarovanja določena dohodkovna (socialna) varnost za čas, ko je nezmožen za delo zaradi bolezni ali poškodbe.

[6] (Trpin: 1984, str. 1)

[7] Drugi odstavek 5. člena pravil določa, da so zavarovanci iz 15. člena ZZVZZ in njihovi družinski člani, ki jih opredeljujeta 20. člen ZZVZZ in 9. člen pravil, ki so na usposabljanju ali opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18. člena zakona, iz tega naslova obvezno zavarovani tudi za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni