Natisni vsebino

Napako osebne zdravnice je ZZZS prevalil na zavarovanca

21.03.2019 09:49
Kategorija: Socialna varnost, Socialna varnost - Zdravstveno zavarovanje



Pobudnik je Varuhu navedel, da je imenovani zdravnik ZZZS z odločbo, izdano konec januarja 2019, zavrnil predlog osebne zdravnice pobudnika za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Iz odločbe je izhajalo, da je osebna zdravnica dne 3. 1. 2019 pobudniku odprla nov bolniški stalež, kljub temu, da za to ni bila pristojna. To je storila v nasprotju z 244. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila), saj od izdaje zadnje odločbe imenovanega zdravnika (ta je bila izdana 4. 12. 2018) še ni poteklo 30 dni. Pobudnik je zoper odločbo vložil pritožbo.  

Pobudnik je ves mesec januar izostal z dela v dobri veri, da je v bolniškem staležu. Šele konec meseca januarja se je izkazalo, da odprtje bolniškega staleža ni imelo pravne podlage. Tako je ostal brez bolniškega lista za mesec januar in posledično brez opravičljivega razloga, zakaj ga ni bilo na delo. Grozila mu je odpoved pogodbe o zaposlitvi.

Varuh meni, da zavarovanec ne bi smel nositi posledic za napačno ravnanje zdravnika. Pobudnik se je v dobri veri zanesel na strokovno oceno zdravnice, da obstajajo razlogi za bolniški stalež, kot tudi na to, da pristojni organi (v tem primeru osebna zdravnica) poznajo postopkovna pravila in ravnajo v skladu z njimi. ZZZS smo sporočili, da po mnenju Varuha posledic napačne uporabe prava pristojnega organa ni mogoče prenesti na zavarovanca, še toliko manj, če so te tako hude, kot je izguba zaposlitve.

ZZZS se z našim mnenjem ni strinjal. Zdravstvena komisija je pritožbo pobudnika zavrnila. Potrjena je bila ugotovitev, da osebni zdravnik ni bil pristojen za odprtje novega bolniškega staleža pred potekom 30 dni od izdaje zadnje odločbe imenovanega zdravnika o začasni zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik ugotovil, da ni več utemeljena. V konkretnem primeru bi osebna  zdravnica morala že 3. 1. 2019 imenovanemu zdravniku posredovati predlog in v njem utemeljiti in izkazati nenadno in nepričakovano poslabšanje zavarovančevega zdravstvenega stanja, saj za odprtje novega bolniškega staleža zaradi iste diagnoze takrat ni bila pristojna. Osebna zdravnica predloga ni posredovala pravočasno, predlogu pa tudi ni bila priložena nobena nova medicinska dokumentacija, iz katere bi izhajalo nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, ki bi utemeljevalo nadaljnjo začasno nezmožnost za delo.

Pojasnila ZZZS nas niso prepričala. ZZZS je med drugim v dopisu Varuhu navedel, da je pobudnik v treh letih neprekinjene začasne nezmožnosti za delo zagotovo vsako leto pridobil pravico do letnega dopusta, zato bi bilo trditve o morebitni izgubi zaposlitve potrebno dodatno preveriti pri njegovem delodajalcu. Pobudnik pa nas je med tem seznanil, da mu je delodajalec posredoval opomin pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi, iz katerega izhaja, da je ves mesec januar neupravičeno izostal z dela in zato za ta mesec ne bo prejel plačila.

Tako se je dejansko zgodilo, da pobudnik nosi posledice za napačno ravnanje zdravnice, ki mu na dan 3. 1. 2019 ne bi smela odpreti bolniškega staleža oziroma bi v primeru, da je to storila, še isti dan morala posredovati predlog imenovanemu zdravniku ZZZS. Varuh vztraja pri stališču, da posledic napačne uporabe prava pristojnega organa ni mogoče prenesti na zavarovanca. Pobuda je bila utemeljena. Menimo, da je bila pobudniku kršena pravica do socialne varnosti iz 50. člena Ustave Republike Slovenije. 9.3-45/2018







Nazaj
Pravne informacije   |   Zasebnost   |   Kontakt